肺癌根治术后局部复发再切除的临床疗效分析

张晓凯 贾春祎 张立新 王哲 孙少林 王启文

肺癌术后局部复发是指组织学与原发癌相同，解剖上与原来肿瘤切除范围相毗邻的部位及其同侧肺门出现的新病灶，广义上还可包括同侧纵隔淋巴结的复发。临床检查结果如符合再次手术的条件，尤其对原属早期肺癌的术后局部复发者，原则上应积极手术治疗[1]。再次手术的范围可采取各种肺切除术，但大多数必须切除同侧所有剩余肺组织，即行余肺切除术。吉林省肿瘤医院胸外科对37例再切除病例进行分析，现报告如下。

对象与方法

一、 研究对象

1. 病例来源：回顾性分析吉林省肿瘤医院胸外科2010年1月—2012年1月期间行肺癌根治术的1 127例患者的临床资料，其中开放手术665例，胸腔镜下肺癌根治术462例，持续随访5年，发现98例患者局部复发。98例局部复发患者中，行开放手术患者局部复发率8.6%(57/665)；行胸腔镜手术局部复发率8.9%(41/462)；2年内复发率66.3%(65/98)；超过2年复发率33.7%(33/98)。

2. 分组

(1)再次手术组(n=37)：患者术前均心功能良好，肺功能检测结果显示每分通气量(minute ventilation volume，MVV)>50%、第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in first second，FEV1)>2 L，提示可耐受全肺切除。其中男性24例，女性13例；年龄38～65岁，平均48.9岁。首次手术方式均为余肺切除术。开胸肺癌根治术16例(28.1%，16/57)，其中袖式切除4例；全胸腔镜下肺癌根治术21例(51.2%，21/41)，其中袖式切除5例。首次手术病理：腺癌15例，鳞癌22例；原发肿瘤位于右侧 14例，左侧23例。首次术后病理分期：ⅠA期 2例，ⅠB期 7例，ⅡA期 9例，ⅡB期10例，ⅢA期9例。

(2)保守治疗组(n=61)：年龄≥65岁、不同意再次手术、心肺功能差或临床再分期为ⅢB及Ⅳ期的病例。其中男性39例，女性22例；年龄40～68岁，平均50.2岁。首次手术病理：腺癌30例，鳞癌31例；原发肿瘤位置位于右侧 26例，左侧35例。首次术后病理分期：ⅠA期5例，ⅠB期9例，ⅡA期19例，ⅡB期20例，ⅢA期8例。

二、 检查方法

对拟行再次手术组患者行全面实验室检查、胸部CT、全身骨扫描、头部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、腹部彩色超声或全身正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)、经支气管镜腔内超声(endobronchail ultrasound，EBUS)检查，发现其中气管残端复发9例，肺门或纵隔淋巴结复发侵及支气管壁5例，余肺叶气管内复发13例，余肺叶内靠近肺门复发10例。按国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)肺癌TNM分期标准进行再分期，其中ⅠB期8例，ⅡA期7例，ⅡB期10例，ⅢA期12例。

三、 治疗方法

1. 再次手术组

(1) 手术方式：患者采用全身麻醉，双腔气管插管，后外侧标准切口，经第5或第6肋骨床进胸。37例患者均有胸膜粘连，分离粘连尽可能在胸膜内进行，因严重粘连肺门血管解剖困难，在心包内游离结扎血管19例；3例肺动脉损伤，给予修补后止血；1例误伤食管，术中给予修补；4例游离解剖肺动脉较困难，给予先解剖主支气管，在近隆突部位离断主支气管，此处与肺动脉粘连处有间隙，相对较安全，然后再解剖处理肺动脉。均使用切割缝合器处理支气管残端，其中26例支气管残端用胸膜覆盖。7例患者因肿瘤侵犯心房、胸壁、膈肌范围较大行姑息性余肺叶切除。

(2) 术后处理：余肺切除术后患者创面渗血较多，应严密观察引流量，有指征时及时行二次剖胸止血；给予广谱抗生素预防感染，鼓励并协助患者咳痰；控制输液量及速度，预防心血管并发症发生，建议术后补液量≤1 000 ml；常规双下肢气压物理治疗，在确定无活动性出血情况下，可给予肝素预防血栓发生。

2. 保守治疗组：17例行单纯放疗，39例行靶向治疗(放疗+化疗)，5例行中药及对症治疗。

四、 随访与统计学分析

98例局部复发患者术后每1～3个月随访1次，随访期5年；生存期未达5年者，随访至患者死亡。采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料(局部复发和再次手术情况)以n(%)表示，两组间比较采用卡方检验；生存期使用Life-table法。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、 首次手术方式对再次手术的影响

98例局部复发患者中，开放手术局部复发率8.6%(57/665)；胸腔镜手术局部复发率8.9%(41/462)，两组比较差异无统计学意义(χ2= 0.281，P=0.564)。但开放手术后局部复发患者行再次手术率28.1%(16/57)；胸腔镜下局部复发行再次手术率51.2%(21/41)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.473，P=0.039)。

二、 再次手术患者术中、术后情况

37例肺癌根治术后局部复发患者行再次手术，占所有局部复发病例的37.8%(37/98)。再次手术组患者余肺切除术中出血量800～3 200 ml，平均2 000 ml。术后22例患者出现心律不齐，主要表现为心动过速，其中17例为快速房颤，5例为室上性心动过速；4例因肺部感染出现呼吸衰竭，给予气管切开行呼吸机辅助机械通气治疗。术后未出现支气管胸膜瘘，无二次剖胸止血。余肺切除后病理诊断均同首次术后病理结果。术后1个月内死亡3例(8.1%)，其中2例因术后对侧肺出现严重感染导致呼吸循环功能衰竭死亡，1例因急性肺动脉栓塞死亡。

三、 再次手术组和保守治疗组术后生存率比较

再次手术组患者术后1、3、5年生存率分别为86.5%(32/37)、40.5%(15/37)和29.7%(11/37)。其中7例姑息性肺叶切除病例的生存期未超过2年。保守治疗组术后1、3、5年生存率分别为81.9%(50/61)、26.2%(16/61)和14.8%(9/61)(图1)。再次手术组术后5年生存率明显优于保守治疗组，差异有统计学意义(P=0.048)。

图1 局部复发后再切除组与保守治疗组患者的生存率比较(P=0.048)

讨 论

随着对肺癌高危人群筛查的普及，越来越多的早期肺癌被发现。肺癌手术切除局部病灶有良好的效果，但无法切除血液、淋巴组织液及病灶周围组织中未形成肿块的癌细胞，易造成肺癌术后局部复发。局部控制率是衡量手术成败的重要因素之一，也是反映手术有效性的关键指标。

肺癌术后局部复发多由于首次手术不彻底所致。李春鸣等[2]指出，术前癌胚抗原浓度、T分期以及N分期是肺癌术后局部复发的独立预后因素，而与病理类型及术后辅助治疗方式无明确关系。本组复发病例绝大多数发生在首次手术后2年内，占66.3%，与国外文献[3]一致。本组资料开放手术和胸腔镜手术局部复发率比较差异无统计学意义8.6%vs8.9%(41/462)，与卜梁等[4]研究结果相同。本研究中患者总体局部复发率为8.7%(98/1 127)，略低于文献[5，6]报道的开胸肺叶切除术治疗非小细胞肺癌患者9.9%～25%的局部复发率，这与病理证实为早期肺癌患者的手术比例增加有关，是局部复发率下降的重要原因。亦有学者[7]指出，胸腔镜肺叶切除术虽然不会降低生存率，但是增加了局部复发率，认为与清扫淋巴结不彻底有关。尽管如此，国内外学者仍认为该技术适合治疗Ⅱ～ⅢA期的肺癌患者，腔镜下淋巴结清扫可达到开放手术的效果[8，9]。2006年和2007年腔镜下肺叶切除成为美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)和美国胸部医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)肺癌治疗指南中与开胸手术并列的肺癌标准手术方式，关于全胸腔镜肺叶切除的安全性、可行性的争论已经结束[10]。本组患者首次手术为胸腔镜下的患者再次手术比例要高于首次手术为开放手术的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，这与胸腔镜手术切口小、胸腔受到污染少、胸腔内粘连较轻、再次手术难度较小有关。本组患者再次手术时有明显肉眼肿瘤残留者无一例生存期能超过2年，因此只要患者心肺功能允许，无论是首次还是再次手术，均应该尽量行根治性切除。本组肺癌术后局部复发再切除患者5年生存率为29.7%(11/37)，显著高于保守治疗组的14.8%(P<0.05)，与董冠中等[11]的研究结果一致。

临床治疗中采取余肺切除术治疗局部复发成为一种可选择的治疗手段。但肺癌术后复发再次切除比较困难，由于首次手术及术后放化疗的影响，胸膜粘连较重、瘢痕致密，因此技术要求高。Massard等[12]报道余肺切除术患者胸膜粘连率高达84.5%。对于致密粘连，可行胸膜外分离。由于壁层胸膜紧密粘连或瘢痕组织形成，导致解剖关系发生变异，盲目剥离则将造成受牵拉的重要组织器官或大血管损伤，如肺尖部可损伤锁骨下血管或臂丛神经，纵隔面损伤无名静脉、上腔静脉及食管等。为了保证安全，只有充分游离肺门前后，将肺血管和支气管处理后再游离肺尖部或纵隔面的粘连，由于需分离的粘连范围较大，故术中出血量较大，应密切监测患者的心率和血压变化，及时补充血容量。处理肺门时，对于粘连不严重者可行心包外处理。一般先处理肺血管，再处理支气管。对于肺门解剖不清者，应果断打开心包，心包内游离结扎血管。支气管闭合后，最好能利用临近的胸膜、心包覆盖残端，增加残端血供，有利于支气管残端愈合，减少残端漏的发生。本组患者术后5年生存率为29.7%(11/37)，与MeGovem等[13]报道的大组余肺癌再切除的5年生存率相近；术后1个月内病死率8.1%，与法国和德国报道的病死率6.4%和7.6%相近[14，15]，与肺癌研究协作组报告的常规全肺切除术的病死率也相近[16]。

肺癌患者术后需长期严密随访，对于具有高危因素的ⅠB期及完全切除的Ⅱ～Ⅲ期非小细胞患者术后行辅助化疗，对于残端阳性或N2的患者术后给予放射治疗，预防术后复发。总之，严格掌握余肺切除术的适应证，对于原发性肺癌根治术后患者行术侧余肺全切除，可获得较好的远期生存，是治疗肺癌术后复发的有效手段。

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