经剑突下胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤疗效分析

彭凯明 康明强，2，3 林济红 余绍斌

纵隔肿瘤是胸外科常见疾病之一。纵隔内组织器官较多，因其胎生结构来源复杂，故纵隔内可发生各种各样的肿瘤和囊肿。前纵隔内常见的有胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、脂肪瘤及淋巴管瘤等。除恶性淋巴源性肿瘤适用化放疗外，绝大多数原发性前纵隔肿瘤若无其他禁忌证，均应外科治疗。某些良性肿瘤或囊肿虽无临床症状，但其可能会逐渐长大而压迫毗邻器官，甚至出现恶变或继发感染，因而均应及时手术为宜[1]。传统手术方法为开胸手术，近年来随着微创手术的发展，腔镜技术被广泛应用于胸外科疾病。剑突下作为手术通道行胸部手术早有报道[2]，但缺乏大样本数据。福建医科大学附属协和医院自2014年6月—2016年6月开展经剑突下胸腔镜手术(subxyphoid approach video-assisted thoracoscopic surgery，S-VATS)切除前纵隔肿瘤47例取得较好的效果，现报道如下，并与经肋间胸腔镜手术(intercostal approach video-assisted thoracoscopic surgery，I-VATS)方法进行比较。

对象与方法

一、 临床资料

1. 资料来源：选取2014年6月—2016年6月在福建医科大学附属协和医院胸外科住院的前纵隔肿瘤患者。

(1) 病例纳入标准：①术前胸部CT平扫和(或)增强等影像学检查后诊断为前纵隔肿瘤；②肿瘤与周围血管、器官无大范围粘连，可切除；③术前诊断为良性或早期恶性肿瘤，无明显纵隔淋巴结肿大；④患者一般情况及心肺功能经评估可耐受手术；⑤无绝对手术禁忌。

(2) 病例排除标准：①肿瘤与周围血管及器官关系密切；②术前行辅助治疗；③肿瘤直径大，微创下难以完全切除；④合并心、肺、肾病及其他重大先天畸形患者，无法耐受手术者。

根据病例纳入和排除标准，共纳入87例前纵隔肿瘤患者，其中男性40例，女性47例；年龄18～74岁。其中不同程度肌无力16例(18.4%)、胸痛7例(8.1%)、胸闷6例(6.9%)、其他症状3例(3.5%)，另55例(63.2%)患者因其他疾病或体检时发现前纵隔肿物。

2. 分组：根据患者所行的手术方式分为I-VATS组(n=40)和S-VATS组(n=47)，术前均将手术方式及相关并发症告知患者及家属，并签署手术同意书。术后病理检查示畸胎瘤2例，胸腺瘤23例，囊肿42例，胸腺增生11例，其他9例。

二、 方法

1. 手术方法

(1) I-VATS组：根据术前影像学资料决定左侧或右侧肋间手术入路。以右侧肋间入路为例：患者全身麻醉，双腔气管内插管；左侧60°角侧卧位，取右腋中线第6肋间切口1.5 cm作胸腔镜观察孔，右腋中线第3肋间作一长约3.0 cm、右腋前线第6肋间作一长约2.0 cm操作孔(图1A)，沿右膈神经内侧打开纵隔胸膜，注意保护膈神经，使用超声刀及电钩切除前纵隔胸腺组织及肿瘤。术后常规留置28F胸腔引流管一根及艾贝尔引流管一根(图1B)。

(2)S-VATS组：患者全身麻醉，单腔气管内插管；平卧位，取剑突下1～2 cm作皮下隧道至胸骨后，置入胸腔镜，另于左右锁骨中线肋下缘1 cm切口作为操作孔(图2A)，建立人工气胸。先用电钩打开肿瘤表面的纵隔胸膜，从下级开始由下往上极，小心应用锐性+钝性分离，并应用超声刀逐渐游离切除前纵隔肿物，注意保护双侧膈神经、无名静脉，根据术中情况，部分或完整切除前纵隔胸腺组织及肿瘤(图2B-2E)。术后常规留置28F纵隔后引流管一根(图2F)。

2. 观察指标：观察两组患者的临床指标，包括手术时间、术中出血量、术后置管时间、术后引流量、术后镇痛药使用天数、术后住院时间及住院费用。

三、 统计学处理

结 果

一、 两组患者基线资料比较

S-VATS组和I-VATS组患者在性别构成、平均年龄、肿瘤大小、肿瘤类型方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表 1)。

二、 两组患者术中、术后观察指标比较

两组患者均顺利完成手术，无中转开胸病例和术中死亡病例。术后随访10～24个月，S-VATS组无局部复发，I-VATS组有1例局部复发，均无术后死亡病例。S-VATS组术后置管时间、胸腔引流量、镇痛药物使用时间均明显少于I-VATS组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；S-VATS组手术时间、术中出血量及术后住院时间及总住院费用略高于I-VATS组，S-VATS组术后住院天数少于I-VATS组，但差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

图1 经肋间胸腔镜手术(I-VATS)和经剑突下胸腔镜手术(S-VATS)患者切口、引流管放置及S-VATS手术步骤。A、B. I-VATS和S-VATS患者体位及手术切口；C.人工气胸下，打开前纵隔；D. 沿着一侧纵隔胸膜，由下往上分离至肿瘤上极，将肿瘤上极向下牵拉；E. 充分暴露左、右无名静脉；沿心包将肿瘤及周围组织完全游离；G、H. I-VATS和S-VATS术后引流管留置。LCCA：左颈总动脉；LIV：左无名静脉；SVC：上腔静脉；AAO：升主动脉；RIV：右无名静脉；MP：纵隔胸膜

项目S⁃VATS组(n=47)I⁃VATS组(n=40)统计值P值性别[n(%)]χ2=0．0280．866 男性22(46．8)18(45．0) 女性25(53．2)22(55．0)年龄(x±s，岁)49．2±15．951．6±12．9t=0．7750．44肿瘤直径(x±s，cm)3．0±1．63．4±1．6t=1．2490．215肿瘤类型[n(%)]χ2=6．8970．141 胸腺瘤10(21．3)13(32．5) 囊肿27(57．4)15(37．5) 畸胎瘤1(2．1)1(2．5) 胸腺增生7(14．9)4(10) 其他2(4．3)7(17．5)

讨 论

前纵隔肿瘤是一种临床常见疾病，多表现为胸痛、胸闷、咳嗽、声嘶、Horner 综合征等症状，但都缺乏特异性，且其首发症状与肿瘤的部位、大小、性质、有无侵犯周围脏器及合并感染等有关[3]，因而给早期诊断带来较大困难，需结合临床表现及辅助检查才可能确诊。前纵隔肿瘤一经CT或MR等手段明确诊断后，外科手术常为治疗这类疾病的首选。随着 VATS的发展和微创外科技术的进步[4]，创面美观、恢复更快、痛苦更小的微创术式等优点使胸腔镜辅助下手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)在胸外科的应用日益广泛。目前，手术切除前纵隔肿瘤存在多种手术入路，如经单侧肋间、经剑突下、经颈部及经双侧肋间等。Zahida等[5]报道，经肋间胸腔镜下胸腺切除手术治疗胸腺疾病取得良好效果，与传统开胸手术相比，该术式手术视野暴露良好、胸腺切除完整、前纵隔脂肪及心包脂肪组织清除彻底，符合该类疾病的外科治疗原则，并且达到了微创的目的[6]，但部分患者术后仍有较严重的疼痛。剑突下入路胸腔镜手术最早由Liu等[7]在台湾提出，并能够通过剑突下入路完成部分胸外科手术，术后患者疼痛感明显减轻，但目前尚无大样本报道。

本研究选择2014年6月—2016年6月期间在福建医科大学附属协和医院完成的87例胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术，其中47例经剑突下入路(S-VATS组)，40例经肋间入路(I-VATS组)，手术均顺利完成，无中转开胸，术后S-VATS组患者的引流管留置时间、胸腔引流量和镇痛药使用时间均少于I-VATS组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间及住院费用均与I-VATS组相仿。S-VATS组患者术后镇痛药使用时间明显短于I-VATS组，可能有两方面因素。一方面，术中剑突下入路胸腔镜手术能够避免肋间神经的损伤和牵拉[8]。许多经肋间胸腔镜术后患者有较严重的胸部疼痛，可能与术中肋间切开及经肋间器械操作，对肋间神经产生卡压或破坏相关。另一方面，I-VATS组患者术后留置在肋间的引流管时间较长对肋间神经造成持续刺激；而S-VATS组术后只需在剑突下留置纵隔后引流管一根，从而很大程度上减轻了术后疼痛感[9]。S-VATS组术中通过人工气胸使组织疏松，在分离时对组织的损伤较I-VATS组少，且S-VATS组术中对肺的牵拉和纵隔胸膜破坏少，从而使术后炎症介质释放和局部渗出较经肋间组少，所以S-VATS组术后引流量较少。

I-VATS术中良好的视野暴露已经得到国内外专家的认可[8]。Hsu等[10，11]通过对S-VATS与I-VATS切除胸腺瘤的疗效比较，认为经剑突下入路的全胸腺瘤切除术视野更清楚、时间更短、切除更彻底[10]。本研究病例均顺利完成手术，无中转开胸及翻转体位，S-VATS组术后随访未发现局部复发病例。因此，我们认为经剑突下入路在术中可较好地观察到肿瘤在前纵隔的分布范围，明确手术界限，无须翻转体位即可对分布范围较广的肿瘤及组织进行探查与切除，这在胸腺瘤的扩大切除术中尤为重要。而以经肋间入路术中视野局限在一侧，对侧是否有肿瘤和相关组织，依赖于术前影像学检查和术者的经验，一旦需要翻转体位行对侧组织切除，不但延长了手术时间，而且增加了手术创伤和术后疼痛。在经肋间切除前纵隔肿瘤时，因为肿瘤位置较高或延伸至对侧，我们常会在对肿瘤上极的剥离或对左、右无名静脉的保护上感到棘手；而经剑突下入路则拥有良好的手术视野，在游离完肿瘤上极后，将其向下牵拉，就可以充分暴露左、右无名静脉。

S-VATS组是单腔气管插管，通过建立人工气胸来获得手术操作空间；I-VATS组则是双腔气管插管后通过单侧肺萎陷获得操作空间，若气管导管位置不佳或在术中操作移位将会对手术空间、视野造成影响，术中往往需要在纤维支气管镜引导下重新对位，这对麻醉医师的配合提出较高要求。单肺通气作为一种非生理性通气方式带来的一系列肺部并发症，如低氧血症、肺不张、复张性肺水肿等也不容忽视[12]。

通过本组手术总结及结合文献资料[10]，对于选择经剑突下作为前纵隔肿瘤手术入路的适应证，我们认为患者体型要中等，尽量不选过度肥胖病例。胸骨角不能太小，90度左右病例比较适合。其次，应充分完善术前检查，对边界清楚、包膜相对完整的前纵隔良性肿瘤以及没有明显侵犯周围器官、重要血管的早期恶性肿瘤，即肿物直径在3 cm左右的Masaoko分期为Ⅰ、Ⅱa期及部分Ⅱb期胸腺瘤均可选择S-VATS治疗。但是本研究中样本数量较少，术后随访时间较短，对患者术后恢复及远期疗效缺乏更有力的证据，为进一步推广，则需要大样本、前瞻性、多中心的研究。

根据我们的经验，经剑突下入路需要注意以下几点：①经剑突下入路与经肋间入路相比，手术操作空间狭长且视野与纵隔平行，常需特制较长、弯曲的器械[13]。②在肿瘤较大、位置较深或者需完全清扫纵隔淋巴结的情况下，手术器械与长镜头常互相影响，深处淋巴结清扫困难，所以应严格地把控手术适应证；若肿瘤直径较大或怀疑为恶性前纵隔肿瘤时，选择手术入路时应尤其慎重。③因剑突下切口靠近膈肌附着处，在进胸时应注意避免误入腹腔。④若术中突发情况需中转开胸，仰卧位体位对手术影响较大，这就要求团队配合默契、彻底掌握局部解剖结构和循序渐进的学习曲线。

总之，经剑突下胸腔镜治疗前纵隔肿瘤疗效确切、创伤小、术后疼痛轻，手术时间、术后住院时间及住院费用与经肋间胸腔镜手术相当，是一种安全、可靠、可选择的手术入路。通过不断学习、积累经验，在保证手术安全性与疗效性的前提下，应对手术适应证及现有的手术操作方法进行不断地探索与创新。

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