首发ASTEMI患者梗死部位与BNP、LVEF的关系

刘营伟 艾尔肯·阿吉

新疆医科大学第一附属医院心脏中心（乌鲁木齐 830011）

急性心肌梗死是临床常见的急诊危重病症，其发生往往呈突发性，进展速度极快，多伴有室颤、急性心力衰竭、心源性休克等严重并发症，故猝死率也较高，是心血管疾病的常见死亡原因。由此可见急性心肌梗死病情不仅凶险，而且变化迅速，准确鉴别及及时的诊断显得尤为重要［1-2］。本研究探讨了急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）患者的梗死部位与脑钠肽（BNP）水平、左室射血分数（LVEF）的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年12月急诊就诊于我院的163例ASTEMI患者为研究对象，并于6 h内行急诊冠状动脉支架植入手术（per⁃cutaneous transluminal coronary intervention，PCI），即从心电图诊断ASTEMI至开通血管不得超过6 h，根据入院心电图提示，包括前壁组126例和下壁组37例，其中前壁组又分为广泛前壁组56例、前壁组42例、前间壁组28例。对入选所有患者的年龄、性别、吸烟、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、冠脉病变支数、梗死相关血管、植入支架的数量及类型、入院时的心功能等进行比较，均无统计学差异（P＞0.05）。入选标准：（1）符合最新指南ASTEMI的诊断标准。（2）PCI术后的TIMI血流分级均为3级。（3）有且仅存在一个壁的心肌梗死（如广泛前壁梗死不能同时合并有下壁或后壁等部位的心肌梗死）。排除标准：（1）既往有心肌梗死病史。（2）既往行PCI术或冠脉搭桥手术。（3）急性非ST抬高型心肌梗死。（4）存在两个或两个以上部位的心肌梗死。（5）合并肝肾功能不全。（6）合并房颤或心脏瓣膜病。（7）合并肺结核、恶性肿瘤等恶性消耗性疾病。

1.2 方法 所有患者均于6 h内行急诊PCI术，分别测定入院时及随访6个月后的BNP及LVEF，并严密随访6个月，详细记录随访期间发生的不良心血管事件，包括再发心肌梗死、再发心绞痛、心血管死亡、进展心衰、全因死亡、住院死亡、猝死。

1.3 BNP的测定 采集入选患者的静脉血，置入EDTA的抗凝试管中立即送检。采用Biosite公司生产的Triage®BNP检测板进行测定。

1.4 LVEF的测定 所有入选患者均使用我院提供的超声心动图诊断仪进行LVEF的测定，且所有患者由同一位专家进行操作。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，比较采用单因素方差分析，两两比较用SNK（Student⁃Newman⁃Keuls）法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同梗死部位ASTEMI入院时的BNP、LVEF的比较 广泛前壁组入院时的平均BNP水平为（981.3±101.5）pg/mL，LVEF为（36.2±3.9），前壁组入院时的平均BNP水平为（748.1±121.0）pg/mL，LVEF为（44.7±5.4），前间壁组入院时的平均BNP水平为（486.5±96.3）pg/mL，LVEF为（51.6±6.3），下壁组入院时的平均BNP水平为（326.8±111.6）pg/mL，LVEF为（55.8±8.6），分别经方差分析，差异均具有统计学意义（F=40.286 5，51.723 1，P=0.001 9，0.001 3）。各两组间比较经SNK检验，均具有统计学意义。见表1。

表1 不同梗死部位ASTEMI入院时的BNP、LVEF（%）的比较Tab.1 The comparison of BNP and LVEF for ASTEMI with different location of infarction on admission ±s

表1 不同梗死部位ASTEMI入院时的BNP、LVEF（%）的比较Tab.1 The comparison of BNP and LVEF for ASTEMI with different location of infarction on admission ±s

F值P值组别例数BNP（pg/mL）LVEF广泛前壁组56 981.3±101.5 36.2±3.9前壁组42 748.1±121.0 44.7±5.4前间壁组28 486.5±96.3 51.6±6.3下壁组37 326.8±111.6 55.8±8.6 40.286 5 51.723 1 0.001 9 0.001 3

2.2 不同梗死部位ASTEMI随访6个月后的BNP、LVEF的比较 广泛前壁组随访6个月后的平均BNP水平为（843.1±135.0）pg/mL，LVEF为（39.6±4.7），前壁组随访6个月后的平均BNP水平为（568.6± 98.5）pg/mL，LVEF为（50.1± 6.2），前间壁组随访6月后的平均BNP水平为（240.2±106.4）pg/mL，LVEF为（65.7± 7.3），下壁组随访6个月后的平均 BNP水平为（138.9±120.6）pg/mL，LVEF为（69.6±5.9），分别经方差分析，差异均具有统计学意义（F=36.685 3，47.902 1，P=0.001 6，0.002 1）。各两组间比较经SNK检验，均具有统计学意义。见表2。

2.3 163例ASTEMI患者的随访结果 见表3。

表2 不同梗死部位ASTEMI随访6个月后的BNP、LVEF（%）的比较Tab.2 The comparison of BNP and LVEF for ASTEMI with different location of infarction after six⁃month follow⁃up visit x±s

3 讨论

BNP主要来源于心室的分泌，当心肌细胞坏死时，心室的收缩和舒张功能均可发生不同程度的一过性或持久性减退，增加了心脏负荷和升高了心室充盈压，从而刺激了BNP的合成释放增加，而BNP又具有舒张冠状动脉血管、抑制交感神经兴奋及心室重构等作用，是心脏代偿作用的一部分，故被称为是心脏负荷过高和心室充盈压升高时的应急救援分子［3］。同时，与心肌酶、肌钙蛋白等相比，BNP的释放来自于心肌存活的细胞，是特异性及敏感性均较高的心肌标记物［4-7］，不仅反映心肌损伤程度［8］，而且是心肌受损后的代偿，最重要的是可反映心室局部张力的变化［9］，其变化与梗死部位、心室功能等均有密切的联系，当然，LVEF作为判断左室功能最直接的指标，对进一步判断预后［10-11］及进行危险分层也有极其重要的意义［3，12-13］。本研究主要根据 BNP、LVEF 的变化来进一步判断梗死部位对于ASTEMI患者的临床价值。

表3 163例ASTEMI患者的随访结果Tab.3 The following⁃up results of all the ASTEMI patients 例

研究结果表明，广泛前壁组、前壁组、前间壁组入院时及随访6个月后的BNP水平均高于下壁组，而LVEF均低于下壁组，其中广泛前壁AMI患者平均BNP浓度最高，而LVEF最低，其主要与前壁心肌梗死患者心肌细胞坏死较其他部位心肌梗死患者严重，更重要的是前壁是心室收缩的最关键部位，故前壁心肌梗死将严重影响心脏的功能，故BNP浓度较高，而LVEF更低。本研究结果表明不同梗死部位的ASTEMI患者的BNP水平的上升与LVEF的降低成正比，且BNP水平越高、LVEF越低的患者心血管事件的发生率就越高［11］，故BNP水平也可作为ASTEMI患者左室收缩功能的生化标志物［14-16］，另外，BNP水平及LVEF不仅反应了心脏的功能状态，而且反应了AMI患者的远期不良心血管事件的发生率［11］，也就是说不同梗死部位的BNP水平不同，远期预后也不同。这与不同梗死部位的心肌梗死面积大小［17］及心室重构程度等有关，也表明了BNP水平及LVEF与梗死部位有密切的关系。

李冬月等［18］研究表明，前壁组的梗死面积较前间壁、下壁均高，且梗死面积与BNP水平呈正相关，与LVEF呈负相关，且前壁心血管的发生率最高，明显高于前间壁和下壁，说明心肌梗死面积越大，继发性的心室功能受损越严重，因此心脏射血功能越差，使心室充盈压越高，继而导致BNP水平的升高，预后也较差［19］，心血管事件的发生率也较高，景舒南等［20］研究也支持以上观点。以上均与本研究结果相符，从而进一步说明了BNP水平及LVEF与不同部位心肌梗死的梗死面积大小也是有直接关系的，也就是说广泛前壁心肌梗死面积最大，BNP水平最高，心室功能受损最严重，故LVEF最低，心血管事件的发生率最高，预后最差，死亡率也最高。

而PCI术后随访6个月患者BNP水平均明显下降，LVEF均逐步有所升高，说明了ASTEMI患者及时行PCI术并开通梗死相关血管，对挽救濒死及顿抑的心肌细胞具有至关重要的作用，限制了心肌细胞坏死，从而减少了心肌梗死面积，降低了死亡率［21-22］。但是，PCI术后6个月广泛前壁组及前壁组的平均BNP水平仍较高，与前间壁组和下壁组相比下降不明显，同时，广泛前壁组的LVEF仍为最低且较入院时改善不明显，以上结果说明PCI术后BNP水平仍较高及LVEF改善较差的AS⁃TEMI患者，发生死亡、心力衰竭、心愿性休克、猝死等风险明显较高，这与本研究结果也是相符的。故急诊PCI是改善生存率、减少死亡率最好的方法，而首发STEMI患者PCI术后心梗的恢复与梗死面积、梗死部位、BNP及LVEF有密切的关系。

本研究最具特色之处在于不仅同时研究了广泛前壁、前壁、前间壁的BNP、LVEF的变化，并同时与下壁的BNP、LVEF的变化进行了比较，结果证明梗死部位与BNP水平及LVEF有着密不可分的关系，因此迅速准确的识别ASTEMI患者对减少不良事件的发生至关重要，而梗死部位、LVEF、BNP均可作为ASTEMI患者不良心血管事件发生的独立预测因子。另外，除了超声心动图外，BNP的升高也能快速、简便的测定左室收缩功能障碍［14］，同样，心肌梗死部位也是重要的预后标记，与ASTEMI患者的死亡率密切相关，LVEF与ASTEMI患者的临床结局更具有密切的关系，梗死面积越大，LVEF越低，BNP越高，心血管不良事件的发生率就越高，预后越差，故梗死部位、梗死面积、BNP水平、LVEF等预测指标对ASTEMI患者均具有独立和相关的价值［23］，从而提高对预后判断、危险分层的准确性。而本研究的不足之处及局限性为纳入研究的样本量较小，随访时间较短，有关首发ASTEMI患者梗死部位与BNP、LVEF的关系，尚需要进一步研究。

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