血清同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白、胱抑素C水平与冠状动脉粥样硬化的关系

蒯琳 洪梅

[摘要] 目的 探討血清同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、胱抑素C（Cys C）水平，分析其与冠状动脉粥样硬化的关系。 方法 选取2016年8月～2018年1月在南京医科大学第二附属医院东院心血管科住院的245例检查过多排螺旋CT冠脉成像（MSCTCA）的患者，根据冠状动脉有无狭窄≥50%分为无冠脉狭窄组（90例），冠脉狭窄组（155例）（其中伴高血压病者116例）;冠脉狭窄组按狭窄≥50%的支数分为单支病变组（48例）、双支病变组（45例）、多支病变组（62例）。按冠状动脉狭窄程度分级分为4组：Ⅰ级病变组：管腔面积的缩小1%～25%（30例）;Ⅱ级病变组：管腔面积的缩小<25%～50%（60例）;Ⅲ级病变组：管腔面积的缩小<50%～75%（120例）;Ⅳ级病变组：管腔面积的缩小<75%～100%（35例）。比较不同冠状动脉粥样硬化病变患者血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平。结果 与无冠脉狭窄组比较，冠脉狭窄组血清Hcy、hs-CRP、Cys C明显升高（P < 0.05）;与冠脉狭窄组比较，伴高血压病的冠脉狭窄组血清Hcy、hs-CRP、Cys C明显升高（P < 0.05）。与无冠脉狭窄组比较，其他3组血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明显升高（P < 0.05）;与单支病变组比较，双支病变组、多支病变组血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明显升高（P < 0.05）;与双支病变组比较，多支病变组血清Hcy、hs-CRP明显升高（P < 0.05）。与Ⅰ级病变组比较，Ⅱ～Ⅲ级病变组血清Hcy、hs-CRP、Cys C明显升高，Ⅳ级病变组Hcy、hs-CRP明显升高（P < 0.05）;与Ⅱ级病变组比较，Ⅲ级病变组血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明显升高，且Ⅳ级病变组Hcy、hs-CRP明显升高（P < 0.05）;与Ⅲ级病变组比较，Ⅳ级病变组血清Hcy、hs-CRP水平明显升高（P < 0.05）。 结论 血清高水平的Hcy、hs-CRP、Cys C和冠状动脉粥样硬化相关。联合常规生化检验，动态检测血清Hcy、hs-CRP、Cys C有助于评估冠状动脉粥样硬化狭窄病变支数和狭窄严重程度，可指导临床治疗，有利于提高冠状动脉粥样硬化患者临床疗效及改善预后。

[关键词] 血清同型半胱氨酸;超敏C反应蛋白;胱抑素C;冠状动脉粥样硬化

[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（b）-0058-04

[Abstract] Objective To explore the connection between levels of serum homocysteine （Hcy）， high sensitivity C-reative protein （hs-CRP） and cystatin C （Cys C） and coronary atherosclerotic. Methods A total of 245 patients accepting Multi-Slics spiral CT coronary angiography （MSCTCA） in Department of Cardiology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from August 2016 to January 2018 were selected. According to whether coronary stenosis≥50% or not， all the cases were divided into non coronary stenosis group （90 cases） and coronary stenosis group （155 cases）（116 patients with hypertention）. According to number of affected vessel with coronary stenosis≥50%， all the cases were divided into single vessel affected group （48 cases）， double vessels affected group （45 cases）， multiple vessels affected group （62 cases）. According to degree of coronary artery stenosis， the patients were divided into four groups： degreeⅠ group： reduced lumen area 1%-25% （30 cases）; degree Ⅱ group： reduced lumen area <25%-50% （60 cases）; degree Ⅲ group： reduced lumen area <50%-75% （120 cases）; degree Ⅳ group： reduced lumen area <75%-100% （35 cases）. Hcy， hs-CRP and Cys C were compared among the coronary atherosclerotic with different types. Results Compared with the non coronary stenosis group， Hcy， hs-CRP and Cys C coronary in the stenosis group were higher （P < 0.05）. Compared with coronary stenosis group， Hcy， hs-CRP and Cys C of patients with hypertension of coronary stenosis group were higher （P < 0.05）. Compared with the non coronary stenosis group， Hcy， hs-CRP， Cys C were higher in the other groups （P < 0.05）. Compared with the single vessel affected group， Hcy， hs-CRP in double vessels affected group and multiple vessels affected group were higher （P < 0.05）. Compared with the dagree Ⅰgroup， Hcy， hs-CRP， Cys C were higher in the degreeⅡ-Ⅲ groups， Hcy， hs-CRP in the degree Ⅳ group were higher （P < 0.05）. Compared with the dagree Ⅱ group， Hcy， hs-CRP， Cys C in the degree Ⅲ group were higher， Hcy， hs-CRP in the degree Ⅳ group were higher （P < 0.05）. Compared with the dagree Ⅲ group， Hcy， hs-CRP in the degree Ⅳ group were higher （P < 0.05）. Conclusion High levels of serum Hcy， hs-CRP and Cys C have relationship with coronary atherosclerosis. Combined with normal test， regularly testing the levels of serum Hcy， hs-CRP and Cys C is helpful for the evaluation of coronary artery affected vessel number and stenosis degree， which can guide clinical treatment and improve coronary atherosclerosis patients′ treatment efficacy and prognosis.

[Key words] Homocysteine; High sensitivity C-reative protein; Cystatin C; Coronary atherosclerosis

随着人们生活水平的不断提高，冠心病已成为临床上最常见的心血管疾病，具有较高的致残率和病死率。冠心病主要病理改变是冠状动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化是由多重因素引起的冠状动脉内膜炎症、脂质沉积。多排螺旋CT冠脉成像（MSCTCA）准确性高[1]，其时间分辨率及空间分辨率已得到了空前提高，图像后处理技术强大，已经成a为冠心病主要的无创检查手段。有研究表明，同型半胱氨酸（Hcy）是启动炎性反应的主要因子，血清Hcy水平与发生心血管事件的风险呈正相关[2];超敏C反应蛋白（hs-CRP）是反映炎症状态的一种敏感标志物，参与炎性反应导致血管内皮损伤[3];胱抑素C（Cys C）的巯基在氧化过程中可以产生一系列自由基，这些自由基可使血管内皮受损，产生炎性反应[4]。本研究联合常规检测、检验不同患者血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平，分析它们与冠状动脉粥样硬化的关系，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月～2018年1月在南京医科大学第二附属医院东院心血管科住院的245例经过256排冠状动脉CTA检查的符合条件病例，其中男131例，女114例;年龄33～92岁，平均（64.0±13.3）岁。排除标准：严重肝功能不全、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、结缔组织疾病及3个月内服用叶酸的患者。

诊断根据2007年美國心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）标准[5]：冠心病患者冠状动脉主要血管（左前降支、左回旋支、右冠状动脉及其一级分支）至少1支狭窄≥50%。根据冠状动脉有无狭窄≥50%分为：无冠脉狭窄组90例，冠脉狭窄组155例，其中伴高血压病的冠脉狭窄组116例;按冠脉狭窄组按狭窄≥50%的支数分为单支病变组48例、双支病变组45例、多支病变组62例。按冠状动脉狭窄程度分级分组：Ⅰ级病变组：管腔面积的缩小1%～25%（30例）;Ⅱ级病变组：管腔面积的缩小<25%～50%（60例）;Ⅲ级病变组：管腔面积的缩小<50%～75%（120例）;Ⅳ级病变组：管腔面积的缩小<75%～100%（35例）。

1.2 观察指标及检测方法

所有入选病例检查256排冠状动脉CTA，检查仪器为Philip Brilliace CT，根据冠状动脉病变分组。所有生化检查都为空腹抽静脉血，抽血2 h内离心后取血清上机检测，生化检查的仪器为Rose公司的Cobas 8000生化检测仪，试剂为德国罗氏公司封闭试剂盒，血脂和Cys C检测采用免疫比浊法，血糖检验采用己糖激酶法，Mcy检验采用散射比浊法，hs-CRP检测仪器为深圳普门科技有限公司的普门血液检测仪（Lifotronic），试剂是普门公司hs-CRP测定试剂盒，采用散射比浊法。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较

无冠脉狭窄组、单支病变组、双支病变组、多支病变组体重指数（BMI）、高血压病例数、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）差异无统计学意义（P > 0.05）;多支病变组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、全血黏度（切变率1.00/s）与其他三组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 无冠脉狭窄组、冠脉狭窄组、伴高血压病的冠脉狭窄组血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平比较

与无冠脉狭窄组比较，冠脉狭窄组血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明显升高（P < 0.05）;与冠脉狭窄组比较，伴高血压病的冠脉狭窄组血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明显升高（P < 0.05）。见表2。

2.3 无冠脉狭窄组、单支病变组、双支病变组、多支病变组间血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平比较

与无冠脉狭窄组比较，其他三组血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明显升高（P < 0.05）;与单支病变组比较，双支病变组、多支病变组血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明显升高（P < 0.05）;与双支病变组比较，多支病变组血清Hcy、hs-CRP明显升高（P < 0.05），Cys C水平稍有下降（P > 0.05）。见表3。

2.4 不同级别狭窄病变组血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平比较

与Ⅰ级病变组比较，Ⅱ～Ⅲ级病变组血清Hcy、hs-CRP、Cys C明显升高，且Ⅳ级病变组Hcy、hs-CRP明显升高（P < 0.05）;与Ⅱ级病变组比较，Ⅲ级病变组血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明显升高，且Ⅳ级病变组Hcy、hs-CRP明显升高（P < 0.05）;与Ⅲ级病变组比较，Ⅳ级病变组血清Hcy、hs-CRP水平明显升高（P < 0.05），Cys C明显降低，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

慢性炎性反应贯穿高血压病和动脉粥样硬化的形成、发展全过程;我国高血压病患者中60%女性和90%男性伴有Hcy升高，其水平高出美国人群50%[6]。脂质沉积、炎性反应参与了冠状动脉粥样硬化的发生、发展过程。

Hcy是人体必需氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物;Hcy自身氧化可引起蛋白质损伤，从而使酶和受体功能出现障碍，使内皮依赖性血管扩张作用受损，能诱导血管平滑肌增殖，干扰平滑肌功能正常运转;Hcy还可提高血栓调节因子表达，从而加快血小板黏附聚集，促进炎性反应，促使血栓形成;并影响脂质代谢，加速LDL-C氧化，导致动脉粥样硬化狭窄[7];高Hcy血症是冠心病发展的独立危险因素[8]。荣嵘等[9]和鄢高亮等[10]研究发现高Hcy血症与冠状动脉粥样硬化病变程度有显著相关性。本研究结果提示，随着冠状动脉粥样硬化狭窄病变支数增加及狭窄程度加重，血清Hcy有明显升高（P < 0.05），提示高Hcy血症不仅能反映冠状动脉血管炎症状态，不同水平的高Hcy血症还提示患者冠状动脉粥样硬化狭窄病变的支数和狭窄的严重程度，因此积极治疗高Hcy血症可用于冠状动脉粥样硬化患者临床治疗及改善预后。hs-CRP主要由细胞因子诱导在肝脏产生，有炎症或创伤时升高;它可促进补体激活，导致免疫性损伤;可直接浸润、聚结或者间接的产生细胞因子损伤血管;同时它诱导巨噬细胞产生细胞因子和纤维蛋白原，从而促进血小板聚结和纤维蛋白合成，打乱机体纤溶和凝血原有的平衡，促进冠状动脉内形成血栓和硬化狭窄的形成与发展[11]。许贵华等[12]研究表示hs-CRP与冠状动脉粥样狭窄发生、发展及预后有关。CRP水平升高说明动脉粥样斑块内的炎症活动剧烈[13]，此时粥样斑块的稳定性差[14]。本研究表明随着病变支数增加及狭窄程度加重，血清hs-CRP表现为明显升高趋势（P < 0.05），提示高hs-CRP水平既可反映冠状动脉高水平炎性状态，也可反映冠状动脉粥样硬化狭窄病变支数和狭窄严重程度，降低冠状动脉内皮炎性状态可稳定斑块、提高冠状动脉粥样硬化患者临床疗效和减少复发。Cys C是半胱氨酸蛋白抑制剂，它的降解产物干预粒细胞吞噬和趋化功能，参与炎性反应，导致动脉粥样硬化[15];其减少了细胞外基质降解，导致血管壁重构，从而促进动脉粥样硬化的发展[16]。因为肾小球滤过滤（GFR）轻度下降与Hcy水平之间呈明显负相关，Cys C作为反映GFR的敏感指标，可间接反映血浆Hcy水平;高水平血Cys C与冠心病死亡率和急性心肌梗死的出现明显相关，其水平检测对急性冠状动脉综合征分层有较高临床价值[17]。本研究提示随着病变支数增加及狭窄程度加重，血清Cys C有明显升高（P < 0.05）;但在多支病变组、重度狭窄和闭塞组Cys C水平反而下降，与一般研究结果不同，可能是在受损、坏死的心肌细胞内炎症细胞浸润、受刺激的炎症细胞分泌Cys C减少;此外受损、坏死的心肌细胞释放出溶酶体巯基蛋白酶与血液中Cys C结合，从而使病变急性期血液中Cys C减少，这与Koenig等[18]报道相符。本研究说明动态检测Cys C水平有利于冠状动脉粥样硬化狭窄病变支数和狭窄严重程度的评估、利于辅助诊断，根据检测结果可指导临床治疗、改善患者预后，促进患者病情恢复。

本研究证实BMI、FBG、LDL-C、血压、全血黏度等是冠状动脉粥样硬化的危险因素，血清高水平的Hcy、hs-CRP、Cys C也是冠状动脉粥样硬化的危险因素、与冠状动脉粥样硬化病变相关。提示常规生化检测联合血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平的动态检验有利于评估冠状动脉粥样硬化狭窄病变支数和狭窄严重程度，通过检验结果积极调整治疗方案，如通过补充叶酸及Vit B类降低血清高Hcy水平[19]、改变不良生活方式、利用他汀类和ACEI类药物等降低动脉内膜炎性反应[20-21]，有利于改善冠状动脉粥样硬化患者临床疗效和预后，有一定的临床使用价值，值得推广。

本研究存在的不足是由于冠状动脉CTA本身的局限性使研究结果精确度稍有降低;至于血清Hcy、hs-CRP、Cys C的不同水平范围提示冠状动脉狭窄病变支数的多少或者狭窄的严重程度，本研究由于样本量小，未能具体量化，还需进一步大样本研究。

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（收稿日期：2018-06-06 本文编辑：金 虹）