胆囊结石合并胆心综合征的外科治疗体会

王鹏　邵荣　姜协　薛剑

[摘要] 目的 探討胆囊结石合并胆心综合征的外科治疗体会。 方法 将2014年10月～2017年10月在我院治疗的40例胆囊结石合并胆心综合征患者随机分为两组，对照组采用内科保守治疗，观察组采用腹腔镜下胆囊切除术治疗，比较两组患者的临床疗效、症状及体征改善率、复发率。 结果 观察组治疗有效率为100%，明显高于对照组的80%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后心悸、胸闷、胸痛等心前区症状评分，以及心电图恢复评分与对照组相比均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组均随访6个月～1年，观察组无复发病例，对照组有4例复发，复发率为20%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 胆囊结石合并胆心综合征的外科治疗效果显著，能有效解除胆道病变对心脏功能的继发性损害，促进心功能的恢复，改善临床症状，且无明显复发，具有积极的临床意义。

[关键词] 胆囊结石；胆心综合征；腹腔镜下胆囊切除术；心前区症状变化

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）29-0041-03

Experience of surgical treatment of gallstones complicated with bilio-cardiac syndrome

WANG Peng1 SHAO Rong1 JIANG Xie1 XUE Jian2

1.Department of General Surgery， Wujin TCM Hospital of Changzhou City in Jiangsu Province， Changzhou 213161， China；2.No. 307 Hospital of PLA， Beijing 100071， China

[Abstract] Objective To investigate the experience of surgical treatment of gallstones complicated with bilio-cardiac syndrome. Methods 40 patients with gallstones complicated with bilio-cardiac syndrome who were treated in our hospital from October 2014 to October 2017 were randomly divided into two groups. The control group was given conservative treatment with internal medicine. The observation group was given laparoscopic cholecystectomy. The clinical efficacy， improvement rate of symptoms and signs and recurrence rate were compared between the two groups. Results The effective rate in the observation group was 100%， which was significantly higher than that of 80% in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）； the precordial symptom scores such as palpitations， chest tightness， chest pain and the electrocardiogram recovery scores in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； both groups were followed up for 6 months to 1 year. There were no cases of recurrence in the observation group， and 4 cases in the control group. The recurrence rate was 20%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The surgical treatment of gallstones complicated with bilio-cardiac syndrome is effective. It can effectively relieve the secondary damage of biliary tract lesions on cardiac function， promote the recovery of cardiac function， improve clinical symptoms， and has no obvious recurrence. It has a positive clinical significance.

[Key words] Gallstones； Bilio-cardiac syndrome； Laparoscopic cholecystectomy； Precordial symptom changes

胆心综合征（gallbladder cardiac syndrom，GCS）是一种由胆道疾病引起的类似冠心病症状的并发症，可引发心血管功能紊乱，出现心律、心率、心电图等异常，表现为心悸、胸闷、胸痛等症状，而心脏本身无器质性病变。本病在临床有一定的误诊误治率，多可因心血管症状误诊为冠心病[1]。目前，本病的发病机制仍未完全明确，郑璘等[2]人的研究认为脊神经反射导致心脏植物神经功能失衡，使得冠脉收缩，心肌供血减少，从而产生一系列症状。随着临床胆道疾病发病率的升高，胆结石合并GCS的发病率也随之升高，其病情的缓解多与胆结石的治愈或控制密切相关，因此，如何治疗胆结石成为GCS治愈的关键[3]。本研究分析胆囊结石合并胆心综合征的外科治疗体会，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年10月～2017年10月在我院治疗的40例胆囊结石合并GCS患者随机分为两组。观察组20例，男7例，女13例，年龄37～76岁，平均（53.2±10.5）岁，病程1～5个月，心前区疼痛、胸闷、心悸等症状16例，伴有剑突下疼痛7例；心电图检查中，伴有ST-T段异常14例，心律失常7例；对照组20例，男8例，女12例，年龄35～78岁，平均（52.6±11.3）岁，病程1～6个月，心前区疼痛、胸闷、心悸等症状15例，伴有剑突下疼痛6例；心电图检查中，伴有ST-T段异常14例，心律失常6例；所有患者均符合胆囊结石合并GCS诊断标准，经腹部彩超、心电图、超声心动图等检查确诊；所有患者均无心脏病史，在胆囊炎发病时表现出心脏症状及心电图改变，且服用硝酸甘油效果不佳，常可自行缓解；排除合并器质性心脏疾病者；两组患者的年龄、性别、临床表现、检查方法等比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采用内科保守治疗，针对胆结石，静脉滴注抗生素抗胆道炎症，并使用解痉止痛药物；室性早搏者可静脉滴注胺碘酮，阵发性室上性心动过速或快速房颤者使用西地兰静注，房室传导阻滞者肌注或静脉滴注阿托品[4]。观察组采用腹腔镜下胆囊切除术，采用气管插管全身麻醉，使用3孔操作法，于肚脐做一切口，建立气腹，置入腹腔镜，分别于剑突下、右肋缘下穿刺作为操作孔，置入套管针，钝性分离Calot三角区，游离胆囊管，结扎胆囊动脉，切除胆囊，术后留置引流管，并使用抗生素抗感染3 d[5]。手术时术中密切监测心率、心律的变化，观察ST-T段在V5导联的变化，维持充足的供氧，保持血压及心率稳定；麻醉苏醒期，静脉注射少量镇痛药，防止植物神经反射恢复导致交感神经活性升高引发心脏前后负荷增加；术后密切监测心电、血压及血氧饱和度，及时干预高血压的治疗以防心梗发生，鼻导管吸氧24 h，充分镇痛，但不进行止血，并注意保持水、电解质平衡[6]。

1.3疗效判定标准

根据心电图指标变化及心率恢复情况判定疗效。治愈：胆道症状及心脏症状均完全消失，心电图恢复正常；显效：胆道症状及心脏症状明显缓解，心电图基本恢复正常，偶有室早发生；有效：胆道症状及心脏症状有所改善，心电图较治疗前好转，仍有心律失常发作；无效：胆道症状及心脏症状均无明显改善，心电图无好转，或病情复发[7]。有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.4观察指标

统计心悸、胸闷、胸痛等心前区症状缓解情况，以及心电图恢复情况，采用自拟症状及体征积分量表，包括心悸、胸闷、胸痛、心电图四项，每项6分，1～2分为轻度，3～4分为中度，5～6分为重度，得分越高则症状及体征越严重[8]；随访6个月～1年，统计两组复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以[n（%）]表示，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

见表1。观察组治疗有效率为100%，明显高于对照组的80%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组中5例偶发心律失常及2例仍有轻度心律失常的患者服用心律平后症状消失，之后无复发。对照组中经对症治疗后大部分患者可缓解症状，但总体治愈率不高，遗留心脏症状较多，仍需维持药物治疗，对于4例药物治疗无效者仍选择手术切除胆囊治疗。

2.2两组患者治疗后症状及体征评分比较

见表2。观察组治疗后心悸、胸闷、胸痛等心前区症状评分，以及心电图恢复评分与对照组相比均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者复发率比较

两组患者均随访6个月～1年，观察组20例中无复发病例，复发率为0%；对照组20例中有4例复发，复发率为20%，差异有统计学意义（χ2=14.67，P<0.05）。

3 讨论

经过临床不断的观察和研究，人们把胆道疾病伴随心脏症状及出现心电图异常称之为胆心综合征。一般认为由肝脏、胆道、胰腺等肝胆系统疾病引发心肌代谢紊乱所致，临床胆结石是最为常见的胆道疾病，因此胆结石合并胆心综合征在临床发病率也较高。当胆囊炎所致的胆道症状加重时，心脏症状也会随之加重，反之亦然，说明胆结石与心脏症状的产生和发展有直接关联[9-10]。

目前，临床仍未完全明确胆心综合征的发病机制，一般认为与以下4点有关[11-12]：（1）胆道高压神经反射学说。临床解剖研究显示，心脏、胆囊感觉神经存在交叉和重叠，在第四、第五胸神经处交叉，并在第5～8胸神经处重叠，一旦胆管发生病变，可导致胆内压力升高、胆管痉挛、胆酸盐生成增多等，刺激迷走神经，使得刺激信号从心脏、胆囊感觉神经交叉和重叠处传至心脏，从而引发冠状动脉血管的收缩、痉挛，导致冠脉血流量减少，心肌缺血缺氧，诱发心绞痛、心律失常等症状。（2）感染中毒及水电解质、酸碱平衡紊乱学说。胆结石患者多存在明显胆道感染，其对心脏代谢有严重影响，表现为炎症本身的影响及肝功能受损而致的间接影响，同时，感染还可引起全身性反应，出现体温、电解质、循环血量、渗透压、pH值等变化，导致内环境紊乱，出现代谢异常。尤其是感染引发的低血钾对心肌功能影响较大，也是导致心电图发生变化的主要原因。另外，老年人患有胆结石者常合并冠心病或有冠心病高危因素，更易引发心律失常及心电图改变。胆结石引发的胆道梗阻可使胆汁返流，激活胰酶，造成胆源性胰腺炎，也可诱发心肌炎，出现心律失常及心电图异常。（3）胆道-心肌内分泌学说。心血管系统分泌的多种内分泌因子，如心钠素、心肌抑制因子、内皮素等，当胆道疾病引发胆道压力升高，细菌及毒素分泌增多，可直接或间接作用于心脏，产生心肌抑制因子，从而加重心肌损害，导致冠脉血流減少，心钠素、内皮素等分泌增多，进一步加重心功能损害。胆囊及胆管系统壁内存在多种肽能神经纤维，如血管活性肠肽、P物质等，在胆道感染时，血管活性肠肽的增加与病情严重程度呈正比，而前列腺素可促进胆汁分泌，使Oddis扩约肌松弛，增加胆汁排泄，P物质和生长抑素则抑制胆酸和胆汁的分泌。（4）高胆红素、高胆酸血症兴奋迷走神经，抑制心肌细胞能量代谢，促进心肌抑制因子产生，导致心脏自动调节缺陷，水、电解质及酸碱平衡失调，引起心脏功能障碍。

临床但凡遇到胆结石合并冠心病症状，且使用抗冠心病治疗效果差者，应首先考虑胆心综合征。在临床治疗上分为保守药物治疗和手术切除胆囊治疗两种方法。对于老年患者发生胆结石合并胆心综合征，保守治疗效果多不佳，虽然手术风险较大，临床仍推荐手术治疗。由于保守治疗胆结石无法完全消除病因，病情容易复发，难以治愈，而手术治疗可直接消除病灶，抑制各种因素对心脏的刺激，能有效提升根治率，降低复发率。在临床实际观察中，虽然药物治疗后心血管症状能随之胆道症状的缓解而缓解，一旦胆道炎症复发，胆心综合征的症状也会随之出现。因此，胆心综合征的治疗关键在于治疗原发疾病，只有行胆囊切除术，根除胆囊疾病，才能从根本上治疗胆心综合征[13-15]。手术时应注意，术前应尽量控制感染、纠正水电解质紊乱，心血管症状明显者应积极扩血管、纠正心律失常，待症状改善后再行手术；而对于短期不宜手术者，也应积极抗炎利胆，促进症状缓解，为手术做好准备。

本研究结果显示，观察组治疗有效率为100%，明显高于对照组的80%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后心悸、胸闷、胸痛等心前区症状评分，以及心电图恢复评分与对照组相比均明显升高（P<0.05）；两组均随访6个月～1年，观察组无复发病例，对照组有4例复发，复发率为20%（P<0.05）。充分证明胆囊结石合并胆心综合征的外科治疗效果确切，临床应根据实际情况争取手术治疗，才能从根本上缓解胆心综合征病情。

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（收稿日期：2018-07-13）