腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石治疗胆囊结石的临床体会

梁树禄+李华娟+伍玉霞

【摘要】 目的 总结腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石治疗胆囊结石的临床体会。方法 回顾性分析完成腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石治疗的87例患者的临床资料， 观察手术效果。结果 全组87例患者均在腹腔镜联合经皮肾镜下完成手术。平均手术时间92 min， 术后平均住院时间3.3 d， 无胆囊内血块， 无胆囊壁血肿， 无胆漏及腹膜炎， 无穿刺孔感染。结论 腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石治疗胆囊结石手术简单、安全、有效， 在严格掌握手术指征、操作规范的前题下， 既是治疗有功能的胆囊结石一种值得推广的微创治疗方法， 也适合有一定条件的基层医院开展。

【关键词】 胆囊结石；腹腔镜；肾镜；保胆手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.035

本科于2010年1月～2015年12月完成163例保胆取石取息肉术， 其中腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石治疗胆囊结石87例， 对其临床资料进行回顾性分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2010年1月～2015年12月完成腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石的患者87例， 男49例， 女38例， 年龄18～59岁， 平均年龄35.4岁。以泥沙样结石、小结石为主。胆囊颈结石、胆囊充满结石、结石直径>1.5 cm除外。术中更改为胆囊切除术、保胆取息肉术和保胆取石取息肉术除外。患者有间歇性胆囊炎症状0.5～4.0年， 平均时间1.5年。术前常规B超测量胆囊功能， 胆囊均为有收缩功能或收缩功能良好。

1. 2 器械与设备 设备奥林巴斯腹腔镜系列、狼牌经皮肾镜系列、国产可调节式输水泵、弹道碎石机。器械5 mm和10 mm穿刺套管、气腹针、持针器、电凝钩、弯钳、平头钳、剪刀、取石钳、网篮、标本袋、4-0和5-0可吸收缝线。

1. 3 手术方式 气管插管全身麻醉成功后， 患者取平卧位， 于脐下缘小切口穿刺建立气腹， 放置10 mm的穿刺套管， 置入30°腹腔镜探查腹腔和胆囊。调整患者体位为头高脚低左侧30～45°。第一操作孔位于剑突下肝圆韧带的右侧。第二操作孔位于右肋下锁骨中线外1～2 cm。用4-0可吸收线在浆肌层缝合胆囊底无血管区一针， 不结扎。见图1。

通过粗针头在右肋缘下穿刺引入7号丝线， 将胆囊底缝线牵引出体外收紧， 即可将胆囊底固定于腹壁下， 充分显露胆囊。经脐穿刺孔放置标本袋于胆囊右侧。用电凝钩在胆囊底部无血管区切开5～10 mm切口。见图2。同时将切口周围微小血管充分凝固止血。经第二操作孔处置入经皮肾镜进入胆囊内， 通过反复冲洗吸引使术野清晰。用网篮、取石钳和负压吸引取净结石， 对较大的结石采用弹道碎石的方法， 击碎取出结石放置标本袋内。见图3。

把结石取净后， 在经皮肾镜前端套上长约8～10 mm的透明塑料管， 再次检查有无结石残留， 观察胆囊管开口有无胆汁漂出， 以明确胆囊管是否通畅。见图4。

在腹腔镜下用5-0可吸收缝线分别间断缝合胆囊切口的黏膜层和浆肌层。见图5， 图6。冲洗腹腔吸净残液， 取出标本袋， 不放置引流管， 术毕安返。术后次日进食， 第3天复查B超， 3～4 d出院。

2 结果

全组87例患者均在腹腔镜联合经皮肾镜下完成手术。平均手术时间92 min， 术后平均住院时间3.3 d， 无胆囊内血块， 无胆囊壁血肿， 无胆漏及腹膜炎， 无穿刺孔感染。

3 讨论

胆囊结石治疗是否保留胆囊存在争议[1-5]。一采取各种形式的胆囊切除；二取净结石保留有功能的胆囊。胆囊以器官形式存在于所有的脊椎动物体内。随着对其功能的了解， 胆囊在消化、免疫、胆汁浓缩、储存、胆道压力的调节具有重要作用。胆囊切除增加了返流性胃炎和食管炎[6]、胆总管石[7]和结肠癌[8]发生。人们对保胆的要求也随之提高。借助腹腔镜、胆道镜、经皮肾镜及其他设备和器械， 取出胆囊内及壁间结石又保留有功能的胆囊， 消除临床症状成为可能。应在胆囊有恶变可能、功能丧失以及反复炎症致影响患者工作和生活时方可切除。

胆囊功能测定方法有Te99 ECT、口服胆囊造影和B超胆囊功能测定[9-12]。本组采用后者：通过B超测量胆囊的三维内径来计算出胆囊的体积。分别于空腹、脂肪餐后30、60、120 min， 收集胆囊体积数据加以比较。分为胆囊无收缩功能、收缩功能欠佳（收缩体积<30%）、有收缩功能（收缩体积30%～50%）、收缩功能良好（收缩体积>50%）。全组患者选择有收缩功能和收缩功能良好。

规范的术中操作， 减少胆囊创伤和出血， 保留胆囊的功能， 将结石复发长期控制在一个合理水平， 是腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石术的目的[13-17]。作者体会：①选择有症状的胆囊炎， 超声或其他影像学诊断胆囊结石， 且胆囊收缩功能良好。②胆囊底切口宜小不宜大， 控制在5～10 mm范围内。先凝后切， 周围止血彻底， 防止取石和缝合操作时， 引起胆囊内血块及壁间血肿形成。③5-0可吸收线间断分别缝合胆囊壁的黏膜层和浆膜层， 间距2 mm， 针距1 mm。做到黏膜对黏膜， 浆膜对浆膜， 黏膜内翻， 浆膜完全包埋黏膜， 解剖复位， 表面光滑， 减少粘连。④胆囊底悬吊牵引线选择无血管区， 只作浆膜缝合， 忌全层防止胆漏。⑤用网篮、取石钳、负压吸引和较大的结石采用弹道碎石方法， 取净结石。在肾镜前端套上长约8～10 mm的透明塑料管， 从胆囊管开口至胆囊底切口， 顺时针旋转观察有无结石、壁间结石和血块残留， 确保胆囊管开口有胆汁漂出。⑥壁间结石较多、哑铃形胆囊、胆囊粘连严重、胆囊壁较厚、出血等， 应及时更改为胆囊切除。⑦气腹建立后， 第一操作孔位于剑突下2～5 cm肝圆韧带的右侧。第二操作孔位于右肋下2～3 cm锁骨中线外1～2 cm。目的使第二穿刺孔、胆囊底切口和胆囊壶腹成一直线， 便于经皮肾镜观察操作。且两操作孔距离过近， 增加缝合难度[18-20]。⑧将缝针前1/3保持不变， 后2/3弯直成雪橇样， 使缝合更易操作准确。弯钳和带弯头的持针钳易于镜下缝合打结。腹腔冲洗吸净后， 不放置引流管。⑨保胆术后注意饮食的调节， 忌暴饮暴食。宜三餐定时适量， 由稀到干， 由量少到量多， 由

次数少到次数多， 少高胆固醇食物。⑩术后服用熊去氧胆酸3个月， 250 mg， 或消炎利胆片3～5片， 3次/d。1个月和3个月复查B超， 了解胆囊功能恢复情况。

综上所述， 腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石术， 不仅取出胆囊内和壁的结石， 仍保留了有功能的胆囊。在严格掌握手术指征、操作规范、加强术后追综与治疗、控制结石复发在一个合理水平的前题下， 是一种治疗胆囊结石简单、安全、有效， 且值得推广的微创治疗方法， 也适合有一定条件的基层医院开展。

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[收稿日期：2016-03-21]