刘兰林教授运用温病学理论治疗痤疮的处方用药规律及聚类分析

杨 琦，刘兰林，郭锦晨，刘永尚，高 兵

（安徽中医药大学，安徽合肥230038）

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，好发于面部、胸背等皮脂腺丰富的部位，主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损［1］。痤疮是一种常见的损容性皮肤病，患者常诉皮损造成日常生活和工作中的困扰，甚至产生自卑心理等［2］。流行病学研究表明，80%～90%的青少年患过痤疮。其反复发作、缠绵难愈、易留瘢痕，影响患者的身心健康。中医称之为“肺风粉刺”“粉刺”或“风刺”。安徽中医药大学刘兰林教授从事温病学教学、临床及科研30余年，善于温病学理法方药临床实践，并对痤疮有着独特的辨证思路、处方用药，治病多验。本文主要通过数据挖掘对刘兰林教授治疗痤疮的组方规律、用药特色进行探讨分析，并进一步指导临床。

1 资料与方法

1.1 临床研究

1.1.1 一般资料 收集整理刘兰林教授于2015-2016年在门诊期间符合痤疮诊断标准的100张处方单作为资料来源。

1.1.2 纳入与排除标准 患者病案信息齐全，包括姓名、性别、年龄、现病史、舌苔脉象、处方用药；符合痤疮诊断标准。排除患者信息不全、处方方药模糊、不符合痤疮诊断标准的处方。

1.1.3 中医诊断标准 《中医外科学》［3］对痤疮的诊断标准为：好发于颜面、颈、胸背等处。皮损初起为针头大小的毛囊性丘疹，或为白头粉刺、黑头粉刺，可挤出白色或淡黄色脂栓，因感染而成红色小丘疹，顶端可出现小脓疱。愈合可留暂时性色素沉着或轻度凹陷性疤痕。

1.2 数据预处理

根据2010年版《中华人民共和国药典》［4］和全国高等中医药院校“十二五”规划教材《中药学》［5］统一中药药名。如粉丹皮统一改为牡丹皮，京玄参统一改为玄参，炒苡仁统一改为薏苡仁等；由于刘兰林教授的处方书写习惯，有些中药常以复合中药形式出现，如香藿佩、苍白术、猪茯苓等，现将其拆解，分开录入。

1.3 统计学方法

①将符合标准的处方数据录入Microsoft Excel 2010中，建立数据库。通过计算，得出每位中药的使用频率以及药物的性味、归经、药物种类频数分析。②应用SPSS 22.0软件，对于使用频数排名在前21位的药物进行聚类分析。

2 结果

2.1 药物频数分析

在选取的100张处方单中，共用中药103味，使用药次1 601次，用药频数在25次及以上的中药共21味，累积频率为75.6%。其中，夏枯草、连翘、败酱草、瓜蒌、皂角刺使用频率最高。结果见表1。

表1 刘教授治疗痤疮药物频数统计表

2.2 药性、药味及归经频数分析

对刘教授治疗痤疮时所使用的103味单味中药，进行药性、药味及归经的频数统计，涉及4种药性，7种药味，归属11经。从药性来看，以寒、平、温的药物为主；从药味来看，以苦、甘、辛的药物为主；药物性味总以苦寒药物为主，辛甘平药物为辅。从药物归经来看，主要入脾（胃）、肺（大肠）、心（小肠）、肝（胆）经。结果见表2～表4。

表2 刘兰林教授治疗痤疮药性频数分析

表3 刘兰林教授治疗痤疮药味频数分析

表4 刘兰林教授治疗痤疮药物归经频数分析

2.3 药物种类频数分析

结合全国高等中医药院校“十二五”规划教材《中药学》对刘教授治疗痤疮时所使用的药物进行分类，最后分为17个大类，选择前10类进行分析。其中，由于清热药所占比例最多，具有临床意义，故单独对其进行分类。使用频率最高的五类药分别是清热药、化痰药、利水渗湿药、补虚药、活血化瘀药。结果见表5、表6。

表5 刘兰林教授治疗痤疮的药物类别

表6 刘兰林教授治疗痤疮的清热药类别

2.4 药物聚类分析结果

聚类树状图可以直观地显示出不同药物的聚类情况。根据上述频数统计结果，选取使用频数在25次及以上的21种药物进行系统聚类分析，聚类情况见图1，聚类结果见表7。

图1 聚类情况

表7 聚类分析结果

3 讨论

3.1 药物种类频数分析

刘教授治疗痤疮时，使用频数在25次及以上的中药共21味，主要为清热药，其次是化痰药、利水渗湿药。其中，清热药中又以清热解毒、清热凉血、清热泻火药为主。这与刘教授主张治疗痤疮主要从“湿热”“血热”着手是一致的。刘教授认为“湿热”致病多属于气分证，“血热”致病多属于营分证和血分证。《温热论》云：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”湿热之邪上干头面肌表，湿聚热蒸，壅塞毛窍，热盛肉腐，发为痤疮。“卫之后方言气，营之后方言血”，“营分受热，则血液受劫”，热入营血，血热化瘀，热瘀交结，阻塞肌肤而致病。《外科正宗》云：“粉刺属肺，皶鼻属脾，总皆血热郁滞不散”。可见，“湿热”和“血热”在痤疮发病过程中的重要意义。而临床中湿热和血热往往相兼为病，表现为气血同病，因此刘教授治疗痤疮时主要祛其湿热，散其血热，使气血两清，痤疮得愈［6］。在药物类别频数分析中，清热药居首，化痰药、利水渗湿药、补虚药、活血化瘀药次之，与频数在25次以上的21味中药相比，活血化瘀药所占比例较多。《温热论》云：“入血就恐耗血动血，直需凉血散血。”热邪久居，煎熬血液，化为血瘀，瘀不散而热不能清。同时，由于热邪内盛，炼津为痰，痰瘀互结，故患者多表现为面多脓头、硬结，红肿疼痛。因此对于皮损较重的患者，刘教授在清血热的同时亦兼顾活血化瘀，除痰散结。

3.2 药物性味归经频数分析

对于药物性味综合分析，刘教授治疗痤疮时以苦寒药物为主，辛甘平药物为辅。刘教授认为痤疮总体离不开一个“热”字，或为外感“风热”，或为内生“郁热”。“热邪”是痤疮发病过程中的基本因素。如《黄帝内经》云“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”“热盛则肉腐，肉腐则为脓”。《诸病源候论》云“面皶者，谓面上有风热气生”。故根据“热者寒之”“结者散之”之意，用苦寒之药直清其热，佐以甘平，使其不致凉遏，同时用辛味药物透其风热、散其郁结。

在药物归经方面，主要入脾（胃）、肺（大肠）、心（小肠）、肝（胆）经。脾主运化、胃主受纳，脾胃纳化相得，水谷精微方能正常布散。痤疮患者常常过食辛辣刺激、肥甘厚味、生冷甜食之品，损伤脾胃，则湿聚痰凝，郁而化热，湿热上熏头面，诱发痤疮。正如《黄帝内经》中所说“高粱之变，足生大丁，受如持虚”。因此刘教授在治疗痤疮患者时，特别强调饮食禁忌，以期达到更好的治疗和预后效果。《温热论》云“温邪上受，首先犯肺”。肺者，其华在毛，其充在皮，故外邪袭表，首先犯肺。青春期青年本为阳盛之体，肺经蕴热，复受风邪，熏蒸于上，则发为痤疮。而肺的宣降功能失调，又易导致大便不通，郁久热甚，结为热实。故痤疮患者除了面部皮损以外，多有“大便难”之表现。因此，刘教授善用入肺经之药，疏散在表之风热，同时少加通便之品，使上焦得通，津液得下，郁热得散。《黄帝内经》云“诸痛痒疮，皆属于心”。由于现代人生活节奏快、工作学习压力大，一方面，易造成心肝火旺，情绪急躁，火热上炎肌肤；另一方面，又导致肝气郁结，多愁善感，郁热上蒸肌肤［7］。因此刘教授治疗痤疮时，亦喜用疏肝解郁、清心利水之品。

3.3 药物聚类分析

根据聚类分析结果，聚一类时，蒲公英和枇杷叶配伍，功能清热解毒、散结利尿。《本草正义》中说：“蒲公英，其性清凉，治一切疔疮、痈疡、红肿热毒诸证。”蒲公英主入肝、胃二经，枇杷叶主入肺、胃二经，合用共清肝、肺、胃三经之热，且能散结利尿。聚二类时，大青叶、陈皮、泽泻、白花蛇舌草配伍。大青叶和白花蛇舌草味苦性寒，功能清热解毒，凉血散结。陈皮、泽泻功能健脾燥湿、渗湿，合白花蛇舌草，使热从小便而解。聚三类时，连翘、败酱草合用，连翘有“疮家圣药”之称，擅能消肿散结，味苦性寒，长于清心经之火。本品辛寒入肺，清热散结之余，亦能透散肺经风热。败酱草辛苦微寒，入肝、胃、大肠经，长于祛瘀排脓，能治痤疮脓头已成者。聚五类时，瓜蒌、浙贝母相伍，有贝母瓜蒌散之意。刘教授认为，邪热炽盛，炼津为痰，痰热互结是痤疮形成过程中的重要因素。故用贝母、瓜蒌清热化痰、滋阴润肺。聚六类时，夏枯草与皂角刺相配，功能消肿散结、托毒排脓。夏枯草长于清泄肝经郁火而有消肿散结之功，皂角刺功能消肿排脓，两者共用擅祛痤疮之脓头。聚七类时，玄参、金银花同用，有四妙勇安汤之意。金银花长于清热解毒、疏散风热，玄参长于清热凉血、解毒散结，两者合用，气血之热双解，且能消肿散结［8］。聚八类时，薏苡仁、茯苓、猪苓、淡竹叶同用，共奏利水泄热之功。

由此看出，刘教授治疗痤疮之时，主要围绕热邪，或清热，或透热，或泄热，使热从表里内外而解；既清气分之热，亦清血分之热，气血双解；擅用夏枯草、败酱草、白花蛇舌草、皂角刺等消肿排脓之品，共祛痤疮之脓头。

通过对刘兰林教授用药规律的挖掘、分析，可以直观地理解刘教授治疗痤疮的组方原则、用药特色。刘教授认为痤疮的形成与饮食、情志、风热之邪关系密切，故多用归属脾（胃）、肺（大肠）、心（小肠）、肝（胆）经之药；“热邪”是痤疮形成过程中的基础因素，故用透热、清热、泄热之法给邪热出路，从内外上下而解；而刘教授治疗痤疮主要运用温病学理论，从“湿热”和“血热”着手，以达执简驭繁之效。临床上，痤疮常反复发作、迁延不愈，给患者带来极大的困扰，整理研究刘兰林教授治疗痤疮的用药规律，希望给临床治疗痤疮提供新思路。