西藏地区藏族高血压脑出血临床特点分析*

仁增 扎多 袁可寰 刘欢东 曹旭东

（西藏自治区人民医院神经外科，西藏 拉萨 850000）

原发性脑出血的病理机制复杂，病因多样，但绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故也成高血压性脑出血。［1］高血压脑出血具有较高的致残率及致死率，是一种严重的脑血管疾病，病死率为50-60%，有75%以上存活的患者会有不同程度的残疾。［2］由于我区地处高原，居住的藏族以高盐、高脂饮食为主，高血压脑出血患者居高不下。文章统计自2010年至2015年在我院神经外科住院救治230例藏族高血压脑出血患者进行分析，粗略了解我区藏族人群高血压脑出血的临床特点。临床资料

1 一般资料

1.1 纳入标准

1.1.1 非外伤自发性脑出血，头部CT确诊脑出血。

1.1.2 既往有高血压或发病时血压高。

1.1.3 根据头部CT结果排除颅内其他疾病出血，并证实与高血压相关。

本组共230例，其中男156例，女74例；年龄最大82岁，最小32岁；年龄组：小于30占3.06%，40-50占23.5%，50-60占 24.5%，60-70占32.7%大于70占16.3%.

入院时GCS评分：3-5分75例，6-8分25例，9-12分41例，13-15分89例。

出血量：小于20ML63例，20-30ML72例，30-50ML31例，50-90ML48例，大于100ML16例。

出血部位：基底节区最多，73例，基底节区出血并破入脑室者46例，单纯脑叶出血30例，其中额叶6例，颞叶8例，枕叶10例，顶叶6例；两个脑叶交界出血14例，其中枕顶叶4例，颞枕叶3例，颞顶叶2例，额颞叶3例，额顶叶2例；脑叶破入脑室出血11例；小脑出血26例，小脑出血伴破入脑室6例；脑干出血12例，脑干出血破入脑室2例。

血压情况：根据高血压诊断标准（2016年）：3级重度高血压患者87例，2级中度高血压患者83例，1级轻度高血压患者26例，单纯收缩性高血压患者24例，既往有高血压,但发病时血压正常或正常高值患者10例。

血红蛋白：血红蛋白（Hb）≥180g/dl 68例（其中Hb≥200g/dl 32例）；血红蛋白（Hb）≥160-179g/dl 110例；血红蛋白（Hb）＜160g/dl 52例。

既往病史：既往曾患高血压者超半数，占65.3%，既往有过脑出血病史者6.1%，否认高血压者占19.4%，剩余8.2%的患者既往不详。本组患者中正规治疗高血压者不足10%.

2 治疗情况及结果

治疗方法：保守、手术（微创钻孔引流、开颅血肿清除术）、放弃治疗。手术治疗适应症［3］：①基底节区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）；②小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水；③重症脑室出血（脑室铸型）；目前对于外科手术适应症暂无一致性意见，可根据患者出血部位、出血量、出血时间、病因、年龄及意识状态、全身状况等决定。但当前一致认为手术适宜在出血6-24h内进行。根据神经外科诊疗指南,严格按照指南手术适应症,选择手术患者,原则上均建议开颅血肿清除,但血肿位于脑内深部（皮质下距2cm以上）、且血肿累及丘脑等重要结构，血肿量在30-50ML，患者年龄大，伴有其他疾病，患者意识清楚，备选推荐局麻微创钻孔或锥颅穿刺引流，另外还有部分家属坚决要求微创治疗患者。

2.1 治疗情况

手术：87例，开颅手术患者39例（开颅去骨瓣减压25例，开颅骨瓣回纳14例）；微创钻孔或锥颅穿刺引流患者48例。保守治疗：123例；其中包括开颅手术指证明确拒绝手术患者18例，拒绝微创钻孔或锥颅穿刺引流患者11例。放弃治疗患者20例。

2.2 治疗结果

出院MRS评分：6分25例，5分62例，4分32例，3分12例，2分16例，1分52例，0分11例，放弃治疗20例。

3 结果

本组230例患者中，男性占67.8%，明显高于女性；发病组年龄主要集中在60-70岁，其中80%以上在65岁以下，出血量大于50ML以上的主要集中在50-60岁，入院血压偏高，且不易控制及出血增大情况在该年龄组较多，多数患者均未正规西药治疗高血压，血压控制不理想（本组中正规治疗高血压者不足10%）；本组中血红蛋白（Hb）≥160g/dl患者占77.3%.其中符合高原红细胞增多症者占29.5%；本组患者幕上出血量大于30ML者占41.3%，大于80ML者占15%；本组出血位置常见的依次为：基底节区、脑叶、小脑、脑室及脑干，另外伴有破入脑室占28.2%；本组死亡患者25例，其中手术死亡16例，保守死亡9例，术后患者中4例是术后再出血，家属不同意再次手术，因颅内高压无法控制死亡，其余大多是因术后意识恢复不好，并发严重肺部及其他器官衰竭导致死亡，保守治疗死亡中7例患者因出血量大，不接受手术，药物颅内高压控制不佳导致死亡，治疗后遗留较严重神经功能废损占40%；另外20例患者经诊断后放弃继续治疗。

4 讨论

高血压脑出血是自发性性脑出血中最常见的类型,由于其起病急、病情重、致残及致死率高，一直是神经科常见疾病和治疗难点。本组研究对象均选为世居西藏藏族人群作为研究对象，目的是粗略了解藏族人群高血压脑出血临床特点，为西藏地区脑出血的诊治提供一定的建议，提高西藏地区高血压脑出血诊疗水平。本组研究发现，男性50岁以上高血压者是脑出血高危因素，未按正规治疗高血压是可能导致出血的主要原因。有文献报道，中国高原地区由于经济、医疗条件等相对落后且西藏人群饮食结构等原因，对高血压防治及危险认识不足，发现高血压后不按正规治疗，多数高血压患者出现靶器官受损临床表现后才就医，加之高原地理环境影响，高血压脑出血发病率比平原地区高，发生率为3-5%，多数脑出血住院患者合并有高血压。［4］出血部位与平原地区大致相近,以基底节区最多见,我国平原地区基底节区脑出血占全部高血压脑出血的80%左右。［5］另外本组藏族患者中伴发破入脑室者占28.2%,也是一个特点。有研究报道由于高原地区高寒缺氧，特别是缺氧导致多数患者血红蛋白浓度增高，血液粘滞性增高，血流缓慢，血小板聚集增强，循环阻力增加，造成血管壁内膜的损伤，导致发生出血性脑卒中发生。［6］本组病例患者均为世居藏族患者，且本组中符合高原红细胞增多症者占29.5%，血红蛋白浓度增高，可能也是本组患者出血量大或再次出血以及预后较差的原因。另外，西藏仍是中国医疗水平相对落后地区，西藏自治区基层医务人员对脑出血疾病的诊治认识不足，缺乏相应的规范诊疗技术的推广和培训，以及由于宗教信仰、经济条件等原因，急性脑卒中患者发病时，往往不能积极配合医生诊疗建议，特别是对开颅手术等有创治疗接受程度不高，也是预后不好的地域特色。为进一步提高西藏地区高血压脑出血的诊疗水平，作者结合本组病例特点，提出以下建议：①改善饮食结构，特别是已经诊断高血压后，坚持低盐低脂饮食，戒烟限酒，减少摄食酥油茶、甜茶、藏面等高脂高盐饮食，多食蔬菜水果。②注意监测血压，已经诊断高血压，建议规律服用降压药物，并每日监测血压。我科以往临床经验西药对血压控制效果优于其他药物，且血压控制相对稳定，但需长期坚持服药。③加强全区脑血管病诊疗规范的培训，积极提高全区医务人员脑血管病的诊疗技能，为广大患者提供规范、合理的治疗计划。④加强健康教育的力度，以多种形式开展防病治病的健康教育，提高疾病诊疗的依从性。