非小细胞肺癌非EGFR驱动基因与靶向治疗研究进展

马洪波，周 琪综述，张献全△审校（.重庆医科大学附属第二医院肿瘤科，重庆40000；.重庆市涪陵中心医院肿瘤科408000）

在世界范围内，肺癌是最常见的癌症，每年新增病例180万例，占总数的12.9％，肺癌也是导致癌症相关死亡的主要原因，每年死亡病例160万例，占总数的19.4％[1]。非小细胞肺癌（NSCLC）约占肺癌的 80％，NSCLC患者的长期生存率仍然偏低，5年生存率仅为16％，其原因主要是由于确诊时分期较晚及局部治疗诸如手术及放化疗疗效欠佳，极易复发。目前，已有较多的临床试验和转化医学让医务人员对NSCLC的分子特性有了更多的认识。在相对较短的时期内，分子检测和个体化治疗成为了临床上处理晚期NSCLC患者的标准策略。本文就近年来非小细胞肺癌非表皮生长因子受体（EGFR）突变基因突变及酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗研究进展进行综述。

1 间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合和ALK抑制剂

ALK是由1 620个氨基酸组成的跨膜蛋白，属于胰岛素受体家族，该蛋白由膜外部分、跨膜区域及膜内催化区域组成，下游信号通路为Ras⁃ERK、JAK3⁃信号传导及转录激活因子3（STAT3）及磷脂酰肌醇3⁃激酶∕蛋白激酶 B（PI3K∕Akt）等。这些通路与细胞增殖、存活、分化、迁移等密切相关。棘皮动物微管相关蛋白4（EML4）是由N末端碱基区、疏水的EML区及WD重复区3部分组成。EML4和ALK 2个基因都位于人类2号染色体同一个短臂相反的方向上。这2个基因座的小反转导致EML4的氨基末端部分与ALK的细胞内区域融合。因此，EML4⁃ALK组成二聚体，导致ALK的酪氨酸激酶功能激活，赋予显著的致癌活性。EML4⁃ALK以肺腺癌居多，与发病年轻化、轻度吸烟或非吸烟者和免疫组织化学检测甲状腺转录因子⁃1（TTF⁃1）阳性等特征有关。EML4⁃ALK突变不与EGFR、KRAS等突变共存。

克唑替尼作为ALK和MET基因的TKIs，是一种小分子治疗ALK突变的靶向药物。克唑替尼通过抑制ALK激酶与ATP的结合及结合后的自身磷酸化而抑制激酶的激活，进而降低激酶活性，起到抗肿瘤活性。PROFILE 1014研究证实，一线克唑替尼治疗明显优于标准含铂化疗，中位无进展生存期（PFS）分别为10.9个月和7.0个月，客观缓解率（ORR）显著提高，分别为74％、45％[2]。

Alectinib是ALK的高选择性抑制剂，在ALK阳性NSCLC的治疗中显示出系统性和中枢神经系统（CNS）的功效。在一项随机开放的Ⅲ期临床试验中，与克唑替尼相比，Alectinib在ALK阳性NSCLC的初始治疗中无进展生存率显著高于克唑替尼，具有优异的疗效和较低的毒性。2018版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南已优先推荐Alectinib作为ALK重排的NSCLC患者的一线治疗方案[3]。

Ceritinib是下一代选择性口服ALK抑制剂，酶解效力比克唑替尼高20倍。在ALK阳性细胞系的模型中，Ceritinib能够有效抑制携带克唑替尼耐药的ALK突变L1196M、G1269A、I1171T和S1206Y，但是在抑制含有G1202R和F1174C突变ALK方面是无效的[4]。ASCEND4研究证实在ALK阳性一线Ceritinib与标准含铂化疗中，中位PFS分别为16.6、8.1个月[5]。

2 靶向克唑替尼的耐药性

对于克唑替尼治疗后出现局部疾病进展（PD）或缓慢PD后，如果一般情况良好，且无显著临床症状恶化，可继续口服克唑替尼，并针对局部病灶进行治疗。回顾性研究分析比较了克唑替尼治疗PD后是否接受克唑替尼继续治疗的临床获益，120例ALK阳性并且克唑替尼治疗PD后的患者继续接受了克唑替尼治疗，发现其PD后生存期（OS）更长达16.4个月；自初始克唑替尼治疗算起中位OS也明显延长，达29.6个月[6]。

其他ALK抑制剂包括Alectinib、Ceritinib和Briga⁃tinib，已被药品和食品质量监督管理局（FDA）批准用于晚期ALK阳性NSCLC克唑替尼耐药后的二线治疗。Alectinib治疗克唑替尼失败的ALK阳性晚期NSCLC的全球Ⅱ期研究（NP28673）共纳入138例，独立评审委员会（IRC）评估ORR为50％，中位PFS为8.9个月，在可评估的CNS病变患者，ORR为57％，中位缓解持续时间（DOR）为 11.2个月[7]。另一项Ⅱ期研究（NP28761）表明，Alectinib在克唑替尼治疗失败患者中由IRC评估的整体ORR和中枢神经系统（CNS）病变ORR分别为52％、75％，中位PFS为8.1个月。Ceritinib治疗克唑替尼耐药后的ALK阳性NSCLC的ASCEND⁃2研究表明，ORR为38.6％，IRC评估的中位PFS为7.2个月[8]。

ASCEND⁃5研究比较了Ceritinib与单药化疗在晚期ALK重排，既往接受过克唑替尼和铂类双联化疗的肺癌患者中的疗效和安全性。Ceritinib与化疗相比，中位PFS分别为5.4、1.6个月。在克唑替尼治疗失败后，与化疗相比，患者更能从Ceritinib中获得显著的临床益处[9]。

Brigatinib是另一种二代ALK抑制剂。在一项随机开放Ⅱ期临床试验评估了brigatinib的2种方案（A组90 mg每天1次、B组180 mg每天1次）在克唑替尼难治性ALK阳性的NSCLC中的疗效。A、B组的中位PFS分别为9.2、12.9个月。Brigatinib能使肺癌脑转移患者产生较好的全身和颅内反应，具有很好PFS和可接受的安全性[10]。

3 MET基因扩增

MET基因位于染色体7q21⁃q31上，编码细胞表面受体酪氨酸激酶。cMET的天然配体是肝细胞生长因子（HGF），也被称为分散因子。与HGF结合后，MET受体发生二聚化和磷酸化，进而促进下游效应蛋白的募集，导致包括丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、PI3K∕Akt、STAT和核因子κB通路在内的多种信号级联激活[11]，从而避开EGFR⁃TKIs的靶点EGFR通路，导致NSCLC对TKIs耐药。约有20％NSCLC患者通过该机制而获得耐药，这种耐药机制与T790M突变无关。MET外显子14突变似乎发生在老年人中，中位年龄72.5岁。

克唑替尼是一种针对ALK、MET、ROS1基因突变的口服小分子酪氨酸激酶抑制剂。一项随机试验表明，在晚期cMET扩增的NSCLC中，克唑替尼具有抗肿瘤活性，且没有治疗相关的严重AEs发生，安全性较高[12]。2018版NCCN指南推荐对于高水平的MET扩增或MET14外显子突变的NSCLC患者靶向治疗可选克唑替尼。

4 ROS1及其抑制剂

ROS1是胰岛素受体家族的酪氨酸激酶受体。ROS1基因位于6q22染色体，编码具有酪氨酸激酶活性的膜蛋白，其结构由含N端糖基化位点的胞外区、跨膜区域和胞内酪氨酸激酶区域组成。与ALK融合基因检出人群类似，ROS1常于年轻、不抽烟或轻度抽烟的患者中检出[13]。ROS1与ALK的激酶区域有同源性，但ALK和ROS1重排很少发生在同一肿瘤中。研究证实几种ALK抑制剂也可以抑制ROS1激酶的激活。

克唑替尼是ALK、ROS1和MET的小分子酪氨酸激酶抑制剂，在Ⅰ期ROS1重排的NSCLC患者中，口服克唑替尼治疗中位PFS为19.2个月，ORR为72％。在NSCLC患者中，克唑替尼的安全性与ALK重排的安全性相似[14]。

Ceritinib是另一种对ROS1敏感的小分子酪氨酸激酶抑制剂。在一项Ceritinib针对ROS1重排的开放Ⅱ期多中心的临床试验，共纳入32例患者，其中28例经独立影像学评估，ORR为62％，疾病控制率为81％，中位PFS为9.3个月，中位OS为24个月，提示Ceritinib治疗ROS1阳性晚期NSCLC患者具有显著的抗肿瘤活性[15]。

5 RET基因重排及其抑制剂

RET基因位于染色体10q11，包含21个外显子，编码蛋白酪氨酸激酶家族受体，分为胞外的配体结合区，富含半胱氨酸的疏水性跨膜区域及胞内的酪氨酸激酶区域。RET重排作为肺癌新的驱动基因，具有与ALK和ROS1重排相似的特征融合[16]。

Cabozantinib是一种对多种小分子抑制剂RET、MET、KIT、AXL、FLT3、VEGFRs等具有有效活性的小分子激酶抑制剂。在一项Cabozantinib针对RET基因重排的进展期NSCLC患者的Ⅱ期临床试验中，共纳入了26例患者，其中25例患者可评估，7例患者得到确定的部分缓解（PR），中位PFS为5.5个月，中位总生存期为9.9个月[17]。2018版NCCN指南推荐对于RET基因重排的NSCLC患者靶向治疗一线选用Cabozantinib。

Vandetanib是一种可选择性抑制RET基因，VEGFR和EGFR信号传导的口服抗癌药物。Vandetanib已被证明可抑制表达RET⁃KIF5B的细胞和含有内源性RET⁃CCDC6的人肺腺癌细胞系的增殖。在Vandetanib针对RET重排并出现转移或复发的NSCLC患者的一项多中心、开放性的Ⅱ期临床试验中，共纳入18例患者，在17例可评估的患者中，PFS为4.5个月，中位随访14个月的OS为11.6个月[18]。另一项Vandetanib针对RET重排的晚期NSCLC的开放性的多中心Ⅱ期临床试验（LURET），19例患者入选，其中17例符合条件的患者中位PFS为4.7个月[19]。2项试验均证实Vandetanib对晚期RET基因重排的NSCLC患者具有抗肿瘤活性和安全性。2018版NCCN指南推荐对于RET基因重排的NSCLC患者靶向治疗一线还可以选用Vandetanib。

6 BRAF V600E突变及其抑制剂

BRAF基因位于染色体7q34，编码丝氨酸∕苏氨酸蛋白激酶，是RAF家族成员。BRAF蛋白与KRAS蛋白同为RAS⁃RAF⁃MEK⁃ERK信号通路中上游调节因子，使MEK蛋白磷酸化，随后的ERK蛋白磷酸化，激活参与细胞增殖和生存的相关基因。突变的BRAF蛋白增强了激酶的活性，可在体外转化。大部分激活癌症中的BRAF突变发生在激酶结构域内氨基酸V600处，最常见的是V600E。大多数BRAF突变的患者既往有吸烟史，病理类型是腺癌。BRAF突变与EGFR、KRAS等突变相互独立和排斥，并不同时出现[20]。

Dabrafenib是一种选择性BRAF V600E突变有效的三磷酸腺苷BRAF激酶抑制剂。在一项Dabrafenib针对既往治疗或未经治疗的BRAF V600E突变的晚期多中心非随机Ⅱ期开放试验中，基于IRC评估，中位PFS为5.5个月，初步的中位OS为12.7个月[21]。

Trametinib是主要通过对MEK蛋白的作用，影响MAPK通路，抑制细胞增殖；在体内、体外均可抑制BRAF V600突变阳性的肿瘤细胞生长[22]。在一项携带BRAF V600E晚期NSCLC患者Ⅱ期多中心、非随机开放的临床研究中，36例患者入组并接受一线Dabrafenib加Trametinib治疗，研究者中位随访时间为15.9个月，2例患者得到完全缓解，21例患者得到PR[23]。Dab⁃rafenib联合Trametinib代表了一种新的疗法，在以前未经治疗的BRAF V600E突变的NSCLC患者中具有抗肿瘤活性及可控的安全性。

7 HER2

HER2（ERBB2）与生长因子的结合使HER2与另一个ERBB家族成员发生异源二聚化，从而启动PI3K⁃AKT⁃mTOR 和 RAS⁃RAF⁃MEK⁃ERK 通路，促进细胞生存和增殖。临床上，HER2突变主要发生在东亚女性及不吸烟的腺癌患者中，与EGFR、KRAS突变不共存[24]。

抗HER2的药物单克隆抗体曲妥珠单抗（郝塞汀）[25]及酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼（Lapatinib）[26]在NSCLC患者中评估均未改善临床预后。

Ado⁃trastuzumab emtansine是连接曲妥珠单抗和抗微管剂emtansine的HER2靶向抗体药物缀合物。在一项Ⅱ期临床试验中共纳入了18例患者，ORR为33％，还不包括待确认的3例PR患者。中位DOR未达到（3～7+个月），中位 PFS 为 4 个月。Ado⁃trastuzumab emtansine在HER2突变型肺癌患者中具有活性且耐受性良好[27]。

8 RAS

RAS是NSCLC中最常见的突变原癌基因，发生率为20％～25％。RAS蛋白为膜结合型的GDP∕GTP结合蛋白，当该基因12、13或61密码子发生点突变时，RAS蛋白就获得了致癌潜能。当基因突变时，RAS蛋白通过GTP酶活性的失调引起RAS信号通路的结构性活化。激活的RAS引起细胞增殖和生长，通过MARK、PI3K和STAT信号通路进行调节[28]。KRAS基因位于12号染色体上，有4个编码外显子和一个5，端非编码外显子，编码含有189个氨基酸的RAS蛋白。KRAS基因是EGFR下游的一个信号通路，突变的KRAS基因不依赖于上游EGFR活化，不断激活MARK信号途径的级联反应，导致肿瘤细胞增殖、转移及抵抗凋亡。由于KRAS是EGFR的下游调节因子，KRAS突变激活可引起EG⁃FR⁃TKI如吉非替尼和厄洛替尼耐药。在肺腺癌中，KRAS突变占RAS突变的90％，在肺鳞癌中不常见，有吸烟史或正在吸烟人群多见。KRAS突变与其他驱动基因如EGFR和ALK突变是相互排斥的，这预示携带KRAS基因突变人群是肺腺癌的一个分类。

虽然KRAS突变率高，但针对KRAS突变的靶向药物比较少。目前并没有确证过的专门针对KRAS突变的有效治疗方法。在BATTLE试验中，多种激酶抑制剂索拉非尼对KRAS突变患者获得了79％的疾病控制[29]。Selumetinib（也被称为 AZD6244 或 ARRY⁃142886）是一种口服有效的选择性变构MEK1和MEK2抑制剂，其半衰期较短。在一项随机Ⅱ期研究SELECT⁃1中，Selumetinib联合多西他赛作为KRAS突变晚期NSCLC患者的二线治疗方案[30]。SELECT⁃1试验显示，与多西他赛单独相比，Selumetinib与多西他赛的联合应用并不能改善PFS。

9 展 望

尽管目前对肺癌分子基础的认识进步飞快，但仍有相当数量的患者目前不适用于任何靶向治疗。虽然有些患者适用于临床试验中新的靶向治疗，但仍有大部分NSCLC患者不含任何已知的分子靶点。对于靶向治疗起效的患者，最终毫不例外地发生了耐药。每种新靶向治疗带来独特且有时是不可预测的不良反应，这些不良反应通常比传统的化疗小，但靶向治疗的不良反应仍面临新的挑战。在以后，更多的基因检测手段将有助于医务人员更全面地了解癌症的分子特征，发现新驱动基因，更多的肺癌患者也将根据其分子特征被划分为更小的亚群，并有效地制定靶向治疗方案，最终实现令人满意和有前景的精准治疗。