新形势下儿科本科生实习的教学方法改革探讨*

陈秀奇，韦秋文，2，杨志勇 △（广西医科大学第一附属医院：.儿科；2.教务部，广西 南宁 53002）

【提 要】 随着国家医改的开展及对住院医师规范化培训制度的完善，医学生的实习阶段工作需要改革，才能更好地衔接本科阶段的理论知识，让医学生适应毕业以后的住院医师规范化培训。该文通过对传统的实习教学办法，以及对以问题为基础的学习、以案例为基础的学习、以团队为基础的学习及导师制度等实习教学方法进行分析，探讨为了适应新形势、新政策提高教学质量，目前国内的儿科本科临床实习医生的可行性教学方法。

目前，我国的儿科医生资源严重不足，全国多地出现“儿科医生荒”的现象。2016年的全国儿科医生调查显示，全国只有约11.3万名儿科医生，全国每1 000名儿童仅0.53名儿科医生，远低于西方发达国家比例，因此培养优秀儿科医生的问题亟待解决。国家已经开始多方位改革，甚至从供给侧改革出发，很多高校恢复本科儿科专业招生。培养儿科医生除了基础专业知识的学习，也需要临床实习阶段的培养成长。临床实习阶段作为从医学生到执业医师这个角色转变的中间桥梁，起着至关重要的作用，直接影响到医学生的兴趣和职业归属感的培养，也是医学生完成从学校到社会工作过渡的重要人生阶段。实习阶段临床能力和思维的培养直接影响以后的医疗能力、医德医风及人文关怀等综合素质，是培养合格甚至是优秀临床医生的必经之路。因此，为了适应新形势、新政策下提高教学质量，现对目前国内的儿科本科临床实习医生的教学方法及培养问题作初步的探讨。

1 目前儿科本科实习的教学模式尝试和优缺点

1.1 以问题为基础的学习（PBL）和以案例为基础的学习（CBL）教学法 PBL教学法设计的原则思想：教师课前提出问题——实习学生查找文献资料——经过分组讨论——提出解决问题的答案——教师总结[1]。PBL强调实习学生的主动性，从问题出发，投入问题的思考中，通过主动学习寻找答案，已达到培养实习生解决问题的技能和增强自主学习的能力。PBL教学法以问题为基础，让学生集体或分组讨论，培养实习生的团队意识。PBL也要求带教教师不仅熟练掌握相关的临床理论知识，还要有善于分析问题、调动课堂气氛、把握教学节奏，这会极大地提高教师的教学水平。

CBL教学法是以案例为基础，用真实的临床病例来学习，要求学生运用掌握的知识解决现实的问题，分析讨论提出案例的诊治方案。其从具体病例出发，以实习生为主，教师点播启发为辅[2]。CBL教学法的核心是“病例”，可以从典型病例出发，围绕着诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及预后等分析总结。CBL通过病例设置、学生讨论分析、教师总结点评，将抽象的医学理论知识具体化。学生可以通过病例讨论，加深对疾病诊治的认识，巩固基础医学理论和知识，提高实习生参与的兴趣，使其积极性得到很大提高。

PBL和CBL作为最常用的2种教学方法，在课堂教学中均显得有其各自的优点，但在临床实习生中应用存在一定的缺点。首先，PBL和CBL往往要把实习生组织在一起实施，需要学生先用课余的时间去查阅相关文献和资料，才能达到预期的教学效果。在临床实习的可操作性不灵活。在临床当中，实习生更感兴趣是临床整个思维过程，而不再是具体的理论知识再用某种方式呈现。实习生更想学到的是针对具体某个患者如何考虑诊断、鉴别诊断及治疗。存在的客观因素：本科实习生实习阶段同时面临着参加研究生入学考试、毕业考试、工作面试等占用实习生业余时间的问题。如果实习生准备工作不充分，整个教学质量会严重受影响。

而教师方面，临床工作烦琐，特别是目前国内儿科医生工作负担重，随着规培生、专业型研究生的增多，教学医院儿科医生往往超负荷工作，对于上述方法，不同层次的教学问题教师均需要花费大量的时间去设置问题和情景，查阅相关文献资料。会导致部分教师讲解不充分甚至教学难于实施。

1.2 以团队为基础的学习（TBL）与导师制教学法 TBL教学法是以团队学习为基础的新型教学模式，强调团体性、集体性，实习生以小组为集体单位的主动学习和讨论过程，最后由教师点评讲解相结合的教学方法。TBL一般强调实习生有自学阶段，对某个问题进行独立的学习和查找资料；再以团体为单位进行讨论分析，最后教师进行点评和讲解总结[3]。

导师制教学法在实习生的应用中主要表现为固定的对应关系，固定的实习生跟着固定的导师。导师制度本身对指导教师具有较高的要求，需要其同时具备扎实的基础知识、专业临床水平，具有能够开展科研的能力，医德医风良好，指导学生的学习、生活，培养科研思维[4]。

TBL和导师制教学法的缺点：TBL教学法以团体讨论为基础，要求实习生课前充分地预习准备，和PBL、CBL一样，实习生如没有做到事先预习，讨论时将无所事事，没有达到预期的效果，严重影响教学质量。同时也要求教师需要准备大量的背景知识作为支撑，充分引导学生，因此教师难免会不习惯应用此模式。导师制教学法目前是培养研究生的主流模式，也是比较好的教学模式。但是应用于儿科临床实习生有一定的局限性。本科实习生轮转时间短，相对人数多，如严格按导师制教学其师资严重缺乏。而在本科实习生阶段，更应该掌握的是常见病的诊治原则和初步的临床思维。

1.3 其他儿科临床实习的教学方法 Seminar是一种研讨形式的教学法，是欧美大学的常见教学方式，针对某个问题，学生和学生之间、学生和教师之间多方面的互动讨论[5]。已有国内学者尝试应用此法在儿科本科实习教学当中[6]。此法同样强调的是学生的主体性，教师只是一个辅助点评的作用。大部分的时间留给学生。在课堂教学上此法可以锻炼学生的能力，但针对临床实习生而言未必适合，因为本科实习生毫无临床经验，没有实践的经验在一定程度上限制了此法的应用。

微型教学设计（BOPPPS）教学法同样是以学生为中心，构建目标和交际法为理论的教学模式，是加拿大学者创建的教学模式。将教学过程经过精致化的设置为以下几个过程：构建一个有兴趣的目标，教学前评估，学生参与式地主动学习，教学后再测试评估，最后总结。其核心是让学生主动参与学习，同时教师也能及时总结学生学习后的效果和反馈，在一定程度上反馈和调整教学过程[7]。BOPPPS教学法设置过程精细化，但如果真正应用于临床儿科教学可行性不高，因为太过精细在临床反而显得过程复杂，操作难度大，加上学生和带教教师需要花费的时间多，很难提高双方积极性。

综上所述，上述几种教学方法和传统教学法相比，在课堂教学上有其优越性，由于儿科实习时间短，在临床实习生当中应用存在一定的缺陷，如果再加上本科生实习出科考核等环节，工作量大。缺乏一套简单有效的实习和考核管理制度，可能导致带教教师不积极，实习生的培养质量问题受到挑战。特别是有部分实习生对儿科实习的认识存在一定的不足，比如对儿科轮转不感兴趣，觉得以后不会选择当儿科医生，更加不会认真思考临床碰到的病例问题，不会主动提问，因此可能缺少主动性。那么，在新形势下，如何进行改革，应用一套简单有效、可操作性强且可以提高实习生和教师的积极性方法，是本科实习教学中亟待解决的问题。

2 改良小型临床评估练习（Mini⁃CEX）

2.1 Mini⁃CEX Mini⁃CEX 教学法是一套专门针对临床医生临床能力的测评工具，是儿科本科实习生阶段培养过程和考核一体化的理想探索方法。Mini⁃CEX包括的项目：医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能、整体胜任的表现能力。其执行整个过程大概只需要20～30 min，最主要的特点及优点是与临床日常工作可同步进行，不增加实习生和带教教师的额外负担，实用性和可操作性均很强[8]。适当改良一下可以同时很好地应用于临床实习生的带教和考核。临床本科实习采用Mini⁃CEX教学法内容可调整为病史收集、体格检查、人文关怀、临床判断、健康沟通教育、组织效能、整体评价等7个方面。

2.2 对本科实习生的Mini⁃CEX团队教学法——高年资住院医师及主治医师为主，高级职称医师为辅多层次相结合 高年资住院医师是指完成了国家住院医师规范化培训参加考核合格并取得证书3年以上的住院医师。目前教学医院的主要模式大多为本科临床实习生跟一位住院医师参与临床工作。对于初诊患者，临床工作中的病史收集、体格检查、临床诊治、人文关怀、临床判断、健康沟通教育往往均是由住院医师首先完成，本科实习生可以从教学大纲的要求出发。对于初诊为常见病的患儿，可安排高年资住院医师或主治医师和实习生一起完成整个过程。里面的角色转换，跟患儿监护人沟通，整个过程由实习生先完成，高年资住院医师或主治医师全程参与指导和监督。实习生通过收集病史资料、体格检查，通过沟通并且展现着人文关怀等因素，最终提出诊治方案，整个过程表现了组织效能和整体胜任的能力。

带教教师的作用：整个Mini⁃CEX过程陪同，在病史资料和体格检查当中，对实习生漏掉的重要病史进行补充，在进行体格检查，对沟通教育和人文关怀适当的补充。这既是医疗质量的保证，同时对实习生而言也是重要的示范过程。对实习生提出的诊治方案进行补充，保证整个医疗过程安全地执行。最后对实习生存在的问题和缺陷进一步指出，保证其下一次更加熟练地完成工作。另外，高级职称医师查房时，每个实习生每周安排1～2次查房Mini⁃CEX，即由临床实习医生汇报病例资料，提出诊治方案。高级职称医师在补充询问病史资料后进行分析总结，整个过程对实习生而言，是锻炼学习提高的过程，同时也可作为考核过程。

Mini⁃CEX强调回归临床过程的本性，既有教学功能，又有评估考核和及时反馈的功能。整个过程本质上是临床工作的一次重演。该方法实用性强，因与临床过程紧密联系在一起，可以激发实习生自发学习的主动性，同时也培养实习生真正而规范的临床思维。Mini⁃CEX简单可操作性强，不影响临床工作；同时也重视了人文关怀及传道授业精神；学和考可同时进行，促进教与学的融合和发展。Mini⁃CEX在医学相关的临床科室均可开展，具备很高的信、效度和极好的便利性，将会成为未来医学生培养的主流教学模式。