尿道板重建分期尿道成形术和Duckett造瘘分期尿道成形术治疗重型尿道下裂的对比研究*

毛 宇，王 茹，夏 梦，陈绍基，唐耘熳△（.四川省人民医院儿童医学中心小儿外科，成都6007；.四川大学华西医院，四川成都6004）

尿道下裂是小儿泌尿外科最常见的疾病之一。重型尿道下裂是指在矫正阴茎弯曲后，尿道开口位于阴茎阴囊交界区的近端。这一类型的尿道下裂因尿道长度长，阴茎弯曲严重，又常常合并阴茎阴囊转位、阴囊对裂、阴茎发育不良的问题，导致一期修复困难，术后并发症较高[1]。虽然一些医生提出严重尿道下裂可行一期尿道成形术（如Duckett造瘘分期尿道成形术和尿道板重建分期尿道成形术），但是仍然有较多学者提倡分期手术可以达到更好的效果和外形，且并发症发生率也较低[2-4]。Duckett造瘘分期尿道成形术和尿道板重建尿道成形术均可用于重型尿道下裂的一期矫正，且用于分期矫治时并发症发生率均明显下降，术后外形也更佳[5-6]。因此，作者将这2种手术方式对分期矫治重型尿道下裂的疗效和并发症进行了对比分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年8月至2016年12月四川省人民医院儿童医学中心小儿外科完成分期手术矫治的68例重型尿道下裂患者的临床资料。患儿第1次手术时年龄1岁3个月至8岁3个月，平均3.17岁。采用尿道板重建分期尿道成形术进行尿道下裂修复的患儿23例（A组），其中阴囊型尿道下裂9例，会阴型尿道下裂14例；而采用Duckett造瘘分期尿道成形术进行尿道下裂修复的患儿45例（B组），其中阴囊型尿道下裂16例，会阴型尿道下裂29例。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A组 该组采用尿道板重建分期尿道成形术。（1）一期手术步骤：临床医生于尿道口远侧端阴茎弯曲顶点横断尿道板，Bucks筋膜浅层脱套分离，进行人工勃起试验，如仍存在下曲，则在阴茎背侧中线区进行白膜折叠达到阴茎伸直。阴茎头进行翼状解剖，背侧包皮帽纵行切开并展开呈翼状，自尿道口残端起，将两侧上皮切缘在中线缝合并固定于阴茎海绵体上，重建尿道板至阴茎头。尿道板重建段以尿道口为基底，向前做一“U”形切口切开真皮，两侧在皮下潜行分离约1 cm，连续内翻缝合成形管状尿道。通常可卷管超过阴茎阴囊交界部远侧，阴茎头窄小者，卷管最多达到冠状沟部。裁剪阴囊皮肤，矫正阴囊对裂及部分阴茎阴囊转位。转移剩余包皮，完成阴茎成形。包扎固定，术后安置尿道9～11 d。2 次手术间隔 1 年以上。（2）二期手术步骤：以尿道口向远端做一“U”形切口至阴茎头内，Bucks筋膜浅层脱套，阴茎头两翼蝶状解剖。双层连续内翻缝成形尿道。取带蒂睾丸鞘膜瓣覆盖成形尿道。中线双层缝合阴茎头两翼成形阴茎头及尿道口。阴茎阴囊交界区皮肤做一”Y”形切口，矫正阴茎阴囊转位。缝合成形阴茎阴囊，包扎固定。术后安置尿道7～9 d。

1.2.2 B组 该组采用Duckett造瘘分期尿道成形术。（1）一期手术步骤：冠状沟下0.5 cm环形切开阴茎皮肤并横行离断尿道板，Bucks筋膜浅层脱套。向近端游离尿道板，直到尿道性弯曲充分矫正。将游离的长约1.0～1.5 cm的残留尿道板无张力地固定于阴茎海绵体上，进行人工勃起试验，如仍存在阴茎下曲，则在阴茎背侧中线区进行白膜折叠达到阴茎伸直。横行裁剪阴茎背侧包皮内板，分离这块岛状包皮瓣的血管蒂至包皮根部，岛状包皮瓣的长度与缺损尿道长度一致。将带蒂岛状包皮瓣转至阴茎腹侧，围绕尿管内翻缝合成形尿道。阴茎头进行翼状解剖，将成形的尿道管远端与阴茎头缝合并关闭缝合阴茎头的两翼。将成形尿道管近端与尿道板吻合，吻合口腹侧与阴囊周围皮肤缝合成形造瘘口。裁剪多余阴茎阴囊皮肤成形阴茎阴囊，阴茎阴囊交界处“Y”形切口矫正阴茎阴囊转位。包扎固定。术后安置尿道7～9 d。2次手术间隔1年以上。（2）二期手术步骤：尿道皮肤瘘口周围环形切口，游离瘘管并切除。双层内翻缝合瘘口皮肤，关闭瘘口。阴囊肉膜覆盖瘘口。阴茎阴囊交界区皮肤做一“Y”形切口，矫正阴茎阴囊转位。缝合成形阴茎阴囊，包扎固定。术后安置尿道7～9 d。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，2组患者年龄数据符合正态分布采用t检验比较2组患者年龄间的差异，2组患者病情严重程度（阴囊型较会阴型病情轻）及术后并发症发生率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

68例完成二期手术的患者术后随访12～52个月，平均27个月。A组患者平均年龄（4.17±1.55）岁，在二期手术完成后有2例出现尿瘘，1例出现尿道狭窄，1例出现尿道裂开，并发症发生率为17.4%，其余患者均站立排尿，尿线尿流正常，患者家属对患者局部外形满意。4例存在并发症的患者均在术后1年再次手术，2例尿瘘患者行尿瘘修补术后治愈，1例尿道狭窄患者行狭窄尿道切开造口后好转，1例尿道裂开患者行尿道成形术后治愈。B组患者平均年龄（3.95±1.39）岁，在二期手术完成后有3例出现尿瘘，2例出现尿道憩室，并发症发生率为11.1%，其余患者均站立排尿，尿线尿流正常，患者家属对患者局部外形满意。3例尿瘘患儿在术后1年进行尿瘘修补术后治愈，2例尿道憩室患者在术后1～2年进行尿道憩室成形术后治愈。2组患儿并发症发生率比较，差异无统计学意义（P=0.73）。

3 讨 论

重型尿道下裂通常存在阴茎弯曲严重，需修补的尿道长，阴茎发育不良，局部修复材料发育不良且匮乏，阴茎阴囊转位和阴囊对裂严重的问题。将多种严重的局部畸形进行一期修复的技术难度大、学习周期长、技术稳定性差，导致术后并发症和严重并发症发生率较高，并且很难达到对所有畸形的完全修复。近年来，随着重型尿道下裂发病率的增加和患者对功能、外形要求的提高，一期尿道下裂修复难以降低并发症发生率及达到令人满意的外形。因此，越来越多的临床医生主张重型尿道下裂应该进行分期手术。从手术技术层面上来说，分期手术将一个复杂的尿道下裂修复手术变为2个简单的尿道下裂修复手术，容易被更多的医生学习、掌握和推广。另外，分期手术的手术并发症发生率更低，最终的外形更佳，更容易被患儿和家属理解和接纳[3]。目前，主要的分期手术包括游离移植物替代尿道板的分期方式[7]，以阴茎皮瓣替代尿道板的分期方式[3]，以包皮瓣卷管成形尿道的分期方式[8]，以及各种以此为基础的改良方式。本研究探讨的尿道板重建分期尿道成形术是一种以阴茎皮瓣代替尿道板的分期方式，而Duckett造瘘分期尿道成形术则是一种以包皮瓣卷管成形尿道的分期方式。无论手术方式如何选择，作者认为重型尿道下裂分期手术的目的应达到以下几点：（1）改善最终的外阴外形，使之更接近正常外阴形态；（2）减少最终并发症的发生率，特别是减少一期修复时可能出现的严重尿道狭窄、长段尿道裂开、残留重度弯曲等严重并发症的发生；（3）分期手术中的一期手术完成后能在一定程度上改善患者的生活质量，重新树立让患者对生活和下一步治疗的信心；（4）为医生积累治疗重型尿道下裂的经验，并为重型尿道下裂治疗的推广起到促进作用。本研究采用的2种分期手术方式均能达到上述目的。但这并不意味着所有重型尿道下裂都应分期矫正，当术者拥有丰富的重型尿道下裂矫治经验和娴熟的手术技术，能将一期重型尿道下裂修复的术后并发症发生率控制在较低水平，并能获得一个良好的术后外形时，仍然建议一期完成尿道下裂修复。因此，作者认为尿道下裂分期手术的适应证包括：（1）残废型尿道下裂；（2）重型尿道下裂合并修复材料不足；（3）重型尿道下裂合并阴茎头发育不良（阴茎头直径小于1.2 cm）；（4）重型尿道下裂合并较多畸形；（5）手术者的重型尿道下裂治疗经验不足。

尿道下裂传统分期手术一期仅仅完成阴茎下曲矫正，并采用阴茎Byar皮瓣进行尿道板重建，部分手术者甚至没有对阴茎头进行翼状解剖，这导致二期手术需要完成从会阴到阴茎头的长段尿道重建。而一期手术时因未将阴茎皮瓣填入劈开的阴茎头达到阴茎头的扩增，将导致二期手术时狭窄的舟状窝和相对小的阴茎头无法容纳阴茎头段的尿道成形或容易出现术后阴茎头段尿道狭窄或裂开[9]。二期手术如果还需矫正残留的阴茎阴囊转位及阴囊对裂，对阴茎阴囊进行解剖，那么整个手术创面的扩大将引起术后感染和并发症发生率的大大提高。因此，二期手术任务重、难度大，往往会出现二期手术后并发症发生率高、外观不满意等问题。加之一期手术时阴茎局部组织的血供、柔韧度、瘢痕状况均远远优于二期手术时的阴茎局部情况。因此应在一期手术时尽量完成更多的矫形任务。作者所采用的尿道板重建分期尿道成形术是在传统分期的基础上，在一期手术完成下曲矫正、尿道板重建、阴茎头的扩增后，再成形一段尿道，使得一个重型尿道下裂转变为一个轻、中型的尿道下裂，大大减少了二期成形尿道时的长度及风险。而一期成形的尿道往往需要完成会阴阴囊段的尿道成形。因此，在一期手术时就会矫正绝大部分的阴茎阴囊转位和阴囊对裂。由于一期手术时成形尿道的组织材料血供良好；一期手术成形后新尿道口通常开口于阴茎干或冠状沟，开口较宽大且无阴茎头压迫，不易造成尿流对新尿道缝合缘的冲击；阴囊段组织厚、循环好，此段新尿道易存活，导致一期成形的尿道并发症发生率大大降低[3]。完成一期手术后，大部分患儿能够站立排尿，局部外形得到较大的改观，大大增加了患儿的自信心，减轻了患儿家属的焦虑。尿道板重建分期手术不仅在一期扩增了阴茎头，还因一期手术后患儿能站立排尿和外阴外形基本正常，一期术后有更充足的时间让阴茎发育至足够大小，有利于二期手术时完成阴茎头的成形，降低二期手术后的并发症发生率。

Duckett造瘘分期尿道成形术自问世以来，一直是重型尿道下裂一期修补的经典术式，但是由于使用者的经验和技术差异，导致术后并发症的发生率较高且差异较大[8]。由于Duckett造瘘一期尿道成形术后拔除尿管至术后1个月阴茎头两翼容易出现缺血挛缩，导致新成形的尿道出口阻力增加，从而容易出现尿瘘或尿外渗，而外渗至组织间隙中的尿液容易引起局部组织炎症导致术后尿道狭窄。术后1～6个月的阴茎头瘢痕挛缩期容易导致成形的尿道出口阻力增加，增加了术后出现尿道憩室的风险。Duckett造瘘分期尿道成形术是在完成Duckett一期手术时在成形的管状尿道和海绵体尿道吻合口的腹侧，主动留置一瘘口与周围阴囊皮肤吻合形成皮肤尿道瘘口。此瘘口起到了长期引流尿液的作用，减少拔管后尿外渗的发生。二期手术通常在术后1年进行，并未发现一期成形的尿道因旷置而出现失用性狭窄。此时阴茎头和成形的尿道已避开瘢痕期变得较为柔软，避开了容易形成尿道憩室的关键时期。二期手术仅为修补尿道皮肤瘘口和矫正残留的阴茎阴囊转位，手术较为容易。由于瘘口通常位于阴囊，宽厚的阴囊肉膜对修补完成的瘘口进行覆盖，能非常有效地防止尿瘘再次出现。因此，Duckett分期手术比Duckett一期手术的总并发症发生率明显下降且外形更佳[10]。

本研究中，2组患儿的年龄和病情严重程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），因此，将2种手术方式的术后并发症发生率进行比较，有助于在一定程度上反映这2种手术方式的优劣。本研究结果显示，2种重型尿道下裂分期手术术后并发症发生率无明显差异。因而，基于上述研究结果，作者认为，尿道板重建分期尿道成形技术和Duckett造瘘分期尿道成形术手术均适合治疗重型尿道下裂，这与国内一些学者的研究结果并不一致[11]，可能是因为本研究采用的尿道板重建技术的方式和概念与这些学者报道的尿道板重建分期有一些关键性的差异。在上述报道中，尿道板重建分期时，未在一期完成大部分尿道的重建，因此推测这可能是导致二期成形过长的尿道引起术后并发症发生率提高的原因。且上述报道中二期手术的时间在术后6～12个月，作者认为，在该段时间内一期手术导致的手术瘢痕并未充分软化，这可能也是导致本研究中尿道板重建分期手术总并发症增高的原因。本研究采用的Duckett造瘘分期手术与其他学者报道的方式基本一致，该分期方式均能达到术后并发症较低、术后局部外形良好和术后尿流尿线正常的结果。相信随着分期手术病例数量的进一步累积，本研究采用的这2种分期手术方式的并发症发生率仍然有可能出现差异。对于这2种分期手术在使用上的选择，作者的经验是尿道板重建分期手术更适合阴茎发育不良的患者，患者在完成一期手术时填入的阴茎皮瓣有扩增阴茎头的作用，且一期手术后基本正常的外形和排尿功能使得患者可以有较长的时间待阴茎头发育至足够大小后再行二期手术。而Duckett造瘘分期尿道成形术术后的总体外观会更佳。

综上所述，在治疗重型尿道下裂时，特别是修复材料不足、阴茎发育不良、合并较多畸形、手术者经验不足时，更应考虑采用分期手术对其进行矫治。尿道板重建分期尿道成形术和Duckett造瘘分期尿道成形术术后总并发症发生率较低，术后局部外形良好，均适用于重型尿道下裂的修复治疗。

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