自发性低颅压综合征的研究进展

何中祥综述，杨 琴审校（重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016）

自发性低颅压综合征（SIH）是由德国神经科医生GEORGE于1938年首次描述。其主要特征是在无创伤或腰部穿刺情况下出现脑脊液外漏，从而引起体位性头痛[1]。SIH还可表现为颈强直、复视、头晕、耳鸣、肢体麻木、共济失调、不同程度的意识障碍[2]，甚至会威胁患者的生命。头颅磁共振成像（MRI）可见硬脑膜增厚、硬膜下积液或出血、静脉窦扩张、垂体充血和脑下垂等[3]。这些复杂多样的临床表现及影响学特征常导致SIH被误诊、漏诊。因此，本文对SIH的流行病学、病因、发病机制、临床表现、影像学特征、诊断、治疗及预后进展做一综述，以提高临床医生对该病的认识。

1 流行病学

目前，SIH的准确发病率尚不明确。有文献报道，其发病率约为（2～5）/10万，但由于对该病认识不足，常导致临床医生误诊、漏诊，所以实际发病率可能会更高，且女性多于男性（2∶1～5∶1），各年龄段均可发病，发病高峰为30～50岁[1]。最新的研究结果显示，40岁以下女性患者多为急性起病且头痛较剧烈，而40岁以上男性患者较多并发硬膜下血肿且潜伏期较长[4]，且表现为痴呆和共济失调的非典型SIH患者年龄均较小，且症状持续时间较短[5]。

2 病因、诱因及发病机制

1938年GEORGE提出SIH发生的三大原因为脑脊液外漏、脑脊液生成减少及脑脊液吸收过快。

脑脊液外漏的原因之一是硬脑（脊）膜结构上存在薄弱处，或有硬脊膜囊肿、憩室[6]。这些部位的硬脊膜较脆弱，正常活动或轻度创伤均可使其发生细小破裂，导致脑脊液流出。SIH患者在发病前大多有轻微创伤，例如咳嗽、弯腰、打喷嚏、剧烈运动、性交或轻微碰撞、摔倒及情绪紧张等。与此同时，影像学检查也发现SIH患者多在脊髓的颈、胸联合处（C7～T1）或胸段或上腰段存在漏口，且神经根袖囊肿、憩室的数量明显多于健康对照组[7]。另外，SIH患者常合并有遗传特异性的结缔组织疾病，如马凡综合征、多囊肾病、埃勒斯-当洛斯综合征Ⅱ型、神经纤维瘤病和雷曼综合征[1]；患有这些疾病的患者容易形成硬膜囊肿或憩室。上述研究均支持“硬脑（脊）膜结构薄弱，或有硬脊膜囊肿、憩室”的假说。

脑脊液外漏第二大原因是与椎间盘突出相关的腹侧硬脑（脊）膜撕裂[8]。这与椎间盘钙化突出和骨刺、骨赘有关。此类撕裂产生的脑脊液外漏常很快速[9]，且可发生于整个脊椎，但更常见于胸椎或下颈椎[10-11]。脊柱成像可见大量的硬膜外积液。在一个小样本研究中，71%的顽固性SIH患者是由胸椎钙化骨赘撕裂硬脑膜所致的[8]，而背侧硬脑膜撕裂较少见[8]。

脑脊液外漏第三大原因为脑脊液静脉瘘[12-14]。当在蛛网膜下腔与脊髓硬膜外静脉之间存在直接瘘道时，脑脊液可不受控制进入循环系统，从而导致脑脊液容量减少。脑脊液静脉瘘最常发生于胸神经根，当脑脊液漏部位无法明确时，临床医生应考虑到脑脊液静脉瘘可能是SIH的一个潜在病因。另外，下腔静脉负压在脑脊液外漏中可能起重要作用[15]。静脉血流量遵循压力梯度原则，下腔静脉负压导致硬膜外脊髓静脉过度引流，使硬膜外静脉压力降低，脑脊液与硬膜外静脉间产生压力梯度，从而导致脑脊液抽吸入硬膜外静脉，产生脑脊液容量减少[16]。当然，也有研究显示SIH与颅底脑脊液漏之间无相关性。至于脑脊液生成减少或吸收过度，现仍未发现充分的科学证据。

脑脊液漏使脑脊液容积下降，脑组织失去脑脊液的浮力作用而出现下垂。脑下垂牵拉痛觉敏感结构引起体位性头痛[6]，压迫间脑引起意识改变、牵拉或压迫颅神经，导致复视、视力异常、面部麻木或痉挛、吞咽困难、恶心、呕吐或眩晕，压迫中脑引起帕金森症状，降低迷路内压导致的听觉症状，牵拉神经根出现颈、胸、背痛或肢体麻木[1]。

脑脊液容量减少也引起脑膜静脉扩张、静脉容量增加，导致硬膜充血、增厚；或引起静脉渗出增加或扩张静脉脆弱处破裂导致硬膜下积液或积血[17]。同时引起跨静脉窦与蛛网膜绒毛静水压同胶体渗透压的改变或因脑膜存在微小漏孔、破裂使脑脊液蛋白含量增高，红细胞计数增加。

3 临床表现

体位性头痛，即直立位出现头痛或头痛加重，平卧位头痛缓解或消失，是所有SIH患者的典型表现。体位性头痛可为急性剧烈，也可缓慢逐渐加重。头痛部位可为弥漫性全脑痛，也可局限于额、顶或枕部并向整个头颅放射。少部分患者可为非体位性头痛。头痛前可有恶心、呕吐等先兆，头痛初期可有颈、胸、背部疼痛，可伴发颈痛、颈强直、恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、听觉过敏、畏光、恐声、厌食、全身不适、视力模糊、复视、视野缺损、面及手臂麻木、面肌痉挛、味觉减退、眼球震颤、帕金森样症状、小脑性共济失调、认知和行为改变、体位性心动过速、四肢瘫痪、吞咽困难、大小便失禁、体位性意识障碍等症状[18-19]。

4 脑脊液检查

针对SIH患者并不推荐行腰椎穿刺检查，大部分SIH患者腰椎穿刺示脑脊液压力小于60 mm H2O（1 mm H2O=0.098 kPa），但有少部分SIH患者脑脊液压力在正常范围内，甚至有文献报道脑脊液压力高于正常值20 mm H2O[2]。脑脊液以淋巴细胞为主，可因血脑脊液屏障通透性增加导致脑脊液黄变[20]，也有部分患者红细胞水平升高。

5 影像学特征

5.1 CT 头颅CT可正常，也可见单侧或双侧硬膜下血肿或积液、蛛网膜下腔变窄、脑室变小、脑回消失、中脑结构下移、横窦扩张、桥前池闭塞。

5.2 MRI 头颅MRI可正常[21]，也可见幕上、幕下弥漫性硬脑膜增厚、单或双侧硬膜下积液或血肿、静脉窦扩张、脑下垂、垂体充血、视神经鞘直径变小和厚度变薄[22]。脑下垂表现为脑室变小、视交叉变弯、脑桥变扁、桥前池闭塞、胼胝体下垂、小脑扁桃体下垂[3]。垂体充血增大，高度可达8～11 mm而被误诊为垂体腺瘤[18]。脊髓MRI可正常，也可见硬膜外静脉扩张、硬脊膜增强和脊髓空洞[18]。

5.3 脊髓造影 鞘内注射钆MRI可发现不同程度的脑脊液漏和不同程度的硬脊膜缺陷。如果在高颈断脊髓出现造影剂漏时，很少是真的脑脊液漏部位，需进一步寻找真正的脑脊液漏部位[18]。

5.4 放射性核素脑池显像 当脊髓造影未发现脑脊液漏时，可行放射性核素脑池显像寻找脑脊液漏的准确部位。腰椎穿刺注入放射性核素锢行脑脊液池造影，若发现蛛网膜下腔以外有放射性核素聚积，则直接证明有脑脊液漏；若蛛网膜下腔放射性核素快速消失，5 min时膀胱内出现放射性核素，这间接表明存在脑脊液漏。但此法的阳性率仅约为60%，并且有创、立体效果差及有放射线暴露[23]。

6 诊断和鉴别诊断

根据有典型的体位性头痛，腰椎穿刺脑脊液压力降低及影像学特征，并且无明显创伤、椎管内麻醉和脑脊髓手术史，则可诊断SIH。当然，脑脊液压力正常，不能排除SIH。SIH有时需与蛛网膜下腔出血、脑膜癌、颅内感染、Chari畸形、颅内高压等相鉴别。另外，SIH可引起硬膜下血肿，需与其他原因导致血肿鉴别。

7 治疗及预后

SIH经治疗大多预后良好，约10%的患者可复发。

7.1 一般治疗 大多数SIH患者采用去枕平卧，取足高位的体位，同时多饮水，每天静脉滴注0.45%～0.90%氯化钠溶液1 000～2 000 mL后，出现的症状大多可缓解。对于尚不能缓解的患者给予咖啡因、皮质类固醇、吲哚美辛或茶碱可有部分患者症状得到改善[24]。

7.2 硬膜外血补片（EBP）疗法[25]EBP疗法是指在无菌条件下取俯卧位下于数分钟内将12～20 mL自体静脉血注入硬膜外腔。此法对SIH疗效肯定，在国外已被广泛采用。其作用机制可能包括：（1）血机械压迫硬脊膜，增加脑脊液压力；（2）血机化形成血凝块封闭硬脑膜，终止脑脊液漏。

EBP治疗SIH有盲法和靶向法。盲法是指直接将自体静脉血注入下胸椎或腰椎硬膜外腔。此法操作简单，无须寻找脑脊液漏部位，治疗有效率为30%～90%[26]。靶向法是将自体静脉血直接注入脑脊液漏部位。此法需首先找到脑脊液漏部位，疗效优于盲法。在一项25例SIH患者的研究中，16例行靶向EBP治疗后症状得到改善[27]。在一项56例SIH患者的治疗研究中观察到，87%的患者靶向法治疗后症状改善，而仅56%的患者行盲法治疗后症状改善，表明靶向法优于盲法[28]。

EBP首次的有效率为36%～90%，有效率的变化范围可能与不同研究中心病例的严重程度和复杂性有关。但普遍认为大部分患者需行多次EBP，但靶向法治疗者需反复治疗的概率小于盲法治疗者。在一项24例行靶向和28例行盲法治疗的患者中，靶向组有21%的患者需反复治疗，盲法组有61%患者需反复治疗[25]。

虽然靶向法的疗效优于盲法，但靶向法操作相对复杂、风险更高，易出现脊髓和神经根压迫、椎管内穿刺、无菌性脑膜炎、颈部僵硬或癫痫等，其他并发症包括颅神经麻痹、颅内高压、局灶性瘫痪、马尾综合征、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内积气及脑积液等。另外，反复向硬膜外腔注射自体血可能会导致硬膜外间隙的纤维化和闭塞。因此，是否需要使用EBP治疗SIH临床医生需评估其优缺点。在脑脊液漏部位不明确时，推荐先行盲法，若盲法失效，再行靶向法治疗；如果找到脑脊液漏部位，则优选靶向法治疗。

7.3 硬膜外腔注入生理盐水法 此法是在硬膜外腔以10～60 mL/h的速度持续静脉滴注生理盐水，可使部分患者在1～2周后治愈，但治愈率低于EBP疗法。此法采用颈部或腰部硬膜外治疗[29]。颈部注射生理盐水直接增加颅内压，患者头痛可立即缓解，同时又远离穿破的针孔，可避免注入的生理盐水再次冲破针孔。而从腰部注入生理盐水后，由于硬膜外压力增高，有可能将针孔的血凝块再次冲开，导致脑脊液漏，使患者头痛恢复缓慢。但颈部硬膜外穿刺技术难度大，肌肉、韧带相对松弛，操作时易穿破硬脊膜，若用力失控，可造成全脊髓麻痹或高位脊髓损伤。因此，临床医生需权衡利弊。

7.4 手术治疗 对存在脑脊液漏而EBP疗法治疗失败的患者，可行手术治疗。尤其是由椎间盘突出、骨赘、脊髓硬膜囊肿或脑脊液静脉瘘造成脑脊液漏的患者，手术治疗切除相应病变则可治愈SIH。

7.5 并发症治疗 有静脉窦血栓形成者，予以抗凝治疗[30]。对于并发硬膜下血肿者，如血肿增加引起中线移位和单侧持续剧烈头痛时需积极行钻孔引流术清除硬膜下血肿，同时治疗SIH时还需防血肿复发；如果血肿不大，则给予卧床休息、补液或EBP等治疗后，硬膜下血肿自行吸收。有研究显示，EBP前行硬膜下血肿清除术，大多数硬膜下血肿会复发[25]。因此，临床医生需对这类SIH患者进行严密观察，及时调整治疗方案，确保患者安全。

8 结 语

SIH特征性表现是体位性头痛，但尚有其他多种临床表现，且影像学上有多种异常，导致临床易误诊、漏诊，从而延误病情，尤其是导致硬膜下血肿时，更易危及患者生命。因此，临床医生对体位性头痛患者应高度重视，首先行影像学检查，再行腰椎穿刺，以防脑疝形成。SIH的治疗多以体位性治疗、多饮水、补充生理盐水，如治疗无效时，可行EBP、注射生理盐水及手术治疗，但要严格掌握适应证，密切观察患者病情，防止并发症发生。

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