胸腔内食管吻合口瘘治疗进展

蔡 磊综述，陈鹏程，汪 亮，王纪文，徐小方，蒋友华审校（浙江省肿瘤医院，杭州310022）

食管切除术后并发症较多，其中吻合口瘘发生率为10.6%～16.0%[1-2]，从而导致患者恢复缓慢甚至死亡，特别是对于胸腔内食管胃吻合口瘘，食管分泌物常沿着瘘口进入纵隔、胸腔，引起纵隔感染及胸膜腔感染。然而，由于分泌物持续渗入造成反复感染，导致治疗较棘手，患者病死率较高。目前，已有多种方法治疗胸腔内食管胃吻合口瘘，但疗效、使用范围不一，本文就主要针对胸腔内食管胃吻合口瘘的治疗方法综述如下。

1 食管吻合口瘘的定义及分类

食管切除术并发症组共识在2015年将食管手术吻合口瘘定义为食管、吻合口或管状胃等消化道组织的全层缺损[3]。而吻合口瘘特指胸腔内食管胃吻合口瘘。根据吻合口瘘发生的时间可将胸腔内食管胃吻合口瘘分为早期瘘（术后3 d内）、中期瘘（术后4 d至2周）和晚期瘘（术后2周后）3类。根据吻合口瘘口、胸腔及纵隔的关系，可将胸腔内食管胃吻合口瘘分为单食管胸腔瘘、单纯食管纵隔瘘及食管胸腔纵隔混合瘘3类。单纯食管胸腔瘘指瘘口直接破入胸腔，分泌物经吻合口瘘口直接进入胸腔，未在纵隔积聚，但胸膜腔感染较重，而纵隔感染不明显。单纯食管纵隔瘘指瘘口破入纵隔，形成食管纵隔瘘腔，但瘘腔尚未破溃进入胸腔，分泌物未进入胸腔，因此，纵隔感染明显，而胸膜腔感染不明显。食管胸腔纵隔混合瘘是指单纯食管纵隔瘘瘘腔增大破入胸腔，分泌物经纵隔瘘腔进入胸腔，胸膜腔感染和纵隔感染均有。

2 食管吻合口瘘的治疗

胸腔内食管胃吻合口瘘发生后，根据其发生的时间及患者的症状采用不同的治疗方案。总体的治疗原则为禁食、充分引流、控制感染、胃肠减压和加强营养，其中充分引流是治疗的关键。只有充分引流，去除感染源，感染才不会继续加重，瘘口炎症及水肿可以得到逐步缓解，在营养的支持下缓慢愈合。阻止分泌物进入瘘腔也是在减少瘘腔内分泌物，因此也可视为引流的一种。该病治疗的手段根据不同的病情可分为无须特殊处理的治疗、积极保守治疗及手术治疗3类。

2.1 无须特殊处理的治疗 该治疗方式用于无明显感染症状的小瘘口或隐匿型瘘口。该类患者常无明显感染症状，常在食管造影或内镜检查中发现，大多为中期瘘，瘘口一般较小，瘘腔也小，一般未破入胸腔，多为单纯食管纵隔瘘，感染症状不明显；且此时瘘口周围组织基本已粘连，瘘腔不易扩大，所以一般无须特殊治疗，只需适当延长禁食及胃肠减压时间，同时加强营养，可配合抑酸剂和抗生素，一般可顺利愈合。

2.2 积极保守治疗 该治疗方式一般用于中期瘘，也可用于早、晚期瘘，患者常有明显感染症状，出现发热，常伴胸闷气急、白细胞和C反应蛋白水平升高，血清清蛋白水平降低[4-5]，经消化道造影、CT或内镜检查可确诊。根据不同情况，目前有多种积极保守治疗手段，现介绍如下。

2.2.1 钛夹治疗 在内镜下用钛夹将瘘口夹闭，使消化道内分泌物无法进入瘘腔，以此减少感染源，配合其他治疗控制感染，同时钛夹将分离的消化道组织再次黏合，促进其愈合。此治疗方法多用于感染不明显的单纯食管纵隔瘘，也可在“新三管法”使用后感染已被基本控制后使用。李玮浩等[6]用该法治疗了12例食管癌及胃癌术后吻合口瘘患者，10例患者一次夹闭，2例患者因钛夹脱落需第2次甚至第3次治疗，平均闭合时间3 d，钛夹多在1～2个月内自行脱落，其操作有一定的困难，且存在反复操作及钛夹脱落的风险。徐凯等[7]联合“新三管法”及钛夹治疗胸腔内食管胃吻合口瘘55例，另有传统组治疗31例，结果发现，联合治疗可缩短治疗周期，降低严重并发症发生率。

2.2.2“老三管法” 该治疗方法指胸腔内引流管、胃肠减压管及肠内营养管的联合使用，该法主要用于单纯食管胸腔瘘及食管胸腔纵隔混合瘘，有分泌物进入胸腔，因此感染症状一般较重。拉尔布等[8]使用该法治疗了8例胸腔内食管胃吻合口瘘，经1～3个月治疗均愈合，治愈率为100%，无一例死亡。施仁忠等[9]使用该法治疗43例胸腔内食管胃吻合口瘘患者，均为胸腔纵隔混合瘘，其中22例胸腔引流管通过再次手术放置在吻合口附近，并同时清除胸腔内脓液及坏死组织，另21例则常规穿刺放置，手术组治愈率和病死率分别为86.7%、5.3%，保守组分别为77.9%、7.9%，2组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。另外，在观察完成时2例手术组患者及3例保守组患者未完全愈合，但手术组患者的重症监护病房（ICU）监护时间、发热持续时间、胃肠减压时间、胸腔闭式引流时间、平均住院时间和平均住院费用均较保守组明显缩短或降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中手术组平均住院时间为（54.83±19.32）d，保守组为（76.32±28.83）d。

2.2.3“新三管法” 该治疗方法指经内镜下经瘘口放置的瘘腔内引流、胃肠减压管和肠内营养管的联合使用，瘘腔内引流管放置后，使用小负压持续吸引，并可应用庆大霉素、甲硝唑等抗生素及生理盐水冲洗。单纯食管纵隔瘘的患者采用瘘腔内引流管，对于食管胸腔纵隔混合瘘患者需同时放置胸腔内引流管。刘法兵等[10]采用该法治疗13例胸腔内食管胃吻合口瘘患者，12例痊愈，愈合时间16～78 d，平均31 d，1例病死于肺部感染。尹国文等[11]对比了“老三管法”和“新三管法”治疗胸腔内食管胃吻合口瘘，“老三管法”治疗32例患者，死亡 8 例，痊愈 24 例，平均治疗时间（54.6±7.9）d；“新三管法”治疗46例患者，死亡2例，痊愈44例，平均治疗时间（31.0±8.1）d，且2种治疗方法平均治疗时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且“老三管法”病死率高。HU等[12]对比分析采用“老三管法”和“新三管法”治疗效果，二者病死率和治愈率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；“新三管法”平均治疗时间为 39.74 d，“老三管法”为 77.54 d，二者比较，差异有统计学意义（P＞0.05）。JIANG 等[13]比较了“新三管法”和“老三管法”，“新三管法”治疗25例胸腔内食管胃吻合口瘘患者，平均愈合时间31.2 d，“老三管法”治疗7例胸腔内食管胃吻合口瘘患者，平均愈合时间42 d。KOSUMI等[14]使用该法治疗了5例胸腔内食管胃吻合口瘘患者，有早、中期瘘患者，平均引流时间15.8 d，所有患者均顺利愈合。LOSKE等[15]使用“新三管法”治疗了14例胸腔内食管胃吻合口瘘患者，13例顺利愈合，1例因“爆发性肠炎”死亡，但死亡时该患者吻合口瘘口已几乎愈合。SCHORSCH等[16]治疗了17例胸腔内食管胃吻合口瘘患者，16例顺利愈合，治疗中位时间12 d。SCHNIE WIND等[2]比较了“新三管法”、手术、带膜支架病死及保守治疗方法，发现“新三管法”效果最佳，病死率最低。李桂珍等[17]使用“新三管法”治疗41例胸腔内食管胃吻合口瘘患者，均获得成功。综上所述，“新三管法”治疗胸腔内食管胃吻合口瘘平均时间约30 d，适应范围广，可用于多种类型吻合口瘘，病死率较低，且该法优于“老三管法”及带膜支架法。

2.2.4 蛋白胶封堵 指在内镜下用蛋白胶将瘘腔封堵，阻止分泌物进入瘘腔。刘晖等[18]治疗32例胸腔内食管胃吻合口瘘患者，15例使用该法，前期使用“三管法”，在感染得到控制且胸腔引流明显减少时于内镜下使用生物蛋白胶将瘘腔及瘘口封堵。15例患者中，2例经1次粘堵后瘘口完全愈合，6例经2次粘堵后愈合，7例经3次黏堵后愈合，平均愈合时间（45±7）d；另有单纯“三管法”治疗 17 例，平均愈合时间（59±9）d，提示在“三管法”治疗基础上联合蛋白胶封堵可缩短愈合时间。

2.2.5 带膜支架 使用带膜支架能将瘘口封住，减少分泌物进入瘘腔，从而促进吻合口瘘愈合。刘煜等[19]使用该法治疗8例胸腔内食管胃吻合口瘘患者，瘘口大小在1 cm以上，同时还经瘘口放置瘘腔引流管。8例患者放置支架均顺利，2例出现支架移位，予以调整。8例患者在15～25 d内瘘口均愈合。AL-ISSA等[20]使用该法治疗15例瘘口大于1 cm的胸腔内食管胃吻合口瘘患者，10例得到了完全封堵，3例出现了支架移位，2例出现了食管气管瘘，经治疗后平均25 d愈合出院。JIANG等[13]采用该法治疗了2例胸腔内食管胃吻合口瘘患者，2例患者分别在支架植入后10、13 d出现了不可控制的呕血而死亡。MENNIGEN等[21]比较了带膜支架和瘘腔内引流管治疗胸腔内吻合口瘘，30例采用带膜支架，15例采用瘘腔内引流管，在治疗过程中带膜支架组7例转入瘘腔内引流管组，且4例转手术治疗。经过调整，带膜支架组与瘘腔内引流管组的治愈率分别为60.9%、86.4%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但病死率、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），该研究认为瘘腔内引流管法要优于带膜支架法。GLATZ等[22]用该法治疗了16例吻合口瘘患者，8例获得满意封堵，5例再次放支架仍未获满意封堵。4例转手术治疗，另4例因持续瘘转瘘腔内引流治疗，且8例均获得满意治疗，2例患者死亡，认为获得满意封堵的患者可明显缩短瘘口愈合时间，但并发症发生率较高。CERNA 等[23]、FREEMAN 等[24]、GLUSZEK 等[25]、LEERS等[26]均报道了成功使用带膜支架治疗胸腔内食管胃吻合口瘘的病例，但同时FREEMAN等[27]、PERSSON等[28]也指出带膜支架治疗胸腔内食管胃吻合口瘘有一定的失败率。

2.3 手术治疗 手术治疗包括瘘修补术、脓肿清理和置管引流术。

2.3.1 瘘修补术 一是用于早期瘘且瘘口较大患者，此时感染尚不明显，瘘口组织水肿也不明显，及时行瘘修补术有较大的成功率；二是用于持续瘘，但感染已基本控制的患者。杨斌等[29]治疗了15例持续胸腔内食管胃吻合口瘘患者，瘘发生时间为4～6 d，修补时间为术后1～3个月，并且通过前期保守治疗感染已控制，但瘘口持续不愈合，瘘修补时采用带蒂胸大肌或肋间肌，12例顺利愈合，2例仍有小瘘，保守治疗后愈合，1例因呼吸衰竭死亡。

2.3.2 脓肿清理和置管引流术 对于大多数吻合口瘘，因感染的持续存在，瘘口组织长期处于水肿状态，此时行瘘修补术失败率高。因此，再次手术的主要目的是脓肿清理和置管引流，该法主要用于单纯食管胸腔瘘及食管胸腔纵隔混合瘘患者。郭俊唐等[30]比较了手术治疗（脓肿清理和置管引流术）和保守治疗，手术治疗9例，治愈6例，保守治疗10例，治愈8例，二者治愈率和住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。施仁忠等[9]研究认为，手术治疗（脓肿清理和置管引流术）与保守治疗治愈率和病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但手术组住院时间明显缩短。

3 结 语

对于诊断胸腔内食管胃吻合口瘘的患者，首先需评估患者一般情况、感染严重程度特别是肺部感染严重程度，并通过消化道造影、CT及胃镜等检查评估吻合口瘘大小及类型，根据不同情况来选择合适的治疗方法，并逐步总结治疗经验，从而提高患者治愈率，降低治疗并发症发生率和病死率。在诸多治疗胸腔内食管胃吻合口瘘方法中，“新三管法”可用于各种类型及各种时期的吻合口瘘，且效果好、并发症发生率低，值得临床推广。

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