急性脑梗死静脉溶栓治疗进展

吴福珍，董芳，余萍，叶明月

脑卒中具有高病死率和高致残率的特点，严重影响着患者的身体健康。脑梗死是发生脑卒中的主要原因，其急性期的有效抢救措施能够避免患者出现生命危险。目前，静脉溶栓是临床上治疗急性脑梗死的主要手段，但我国使用静脉溶栓的普及率并不高[1]，影响了患者的生存和预后。本文就静脉溶栓在急性脑梗死治疗中的研究进展进行综述，报道如下。

1　溶栓治疗理论基础

1.1急性脑梗死概述 急性脑梗死是一种由脑部缺血坏死而导致的心脑血管疾病。脑梗死病灶由坏死区域和半暗带区两部分构成，其中坏死区域的中央神经功能已完全丧失，半暗带区的周围神经元功能有不同程度的受损。随着缺血时间的延长和缺血程度的加重，周边缺血半暗带区的神经细胞将发生不可逆转的坏死，使得中心坏死区域逐渐扩大[2]。因此，在治疗急性脑梗死中，及时恢复缺血区域的血供显得十分必要。

1.2溶栓治疗概述 正常情况下，血管内皮细胞能合成和释放组织型纤溶酶原激活物（tPA）和纤维蛋白溶酶原激活物（PAI），tPA受PAI特异性抑制和调控，当血管中有血栓存在时，tPA会将纤溶酶原（Pg）转变为纤溶酶（Pm），Pm将血凝块上不溶纤维蛋白降解为可溶性产物，从而疏通血栓[3]。溶栓治疗就是利用这一特性，对病理情况下血栓内的纤维蛋白、纤维蛋白原等物质进行溶解。当前的溶栓方式主要有静脉溶栓、动脉溶栓。动脉溶栓的疗效值得肯定，但需要精密的设备及专业的医师配合，所需耗费的时间长且费用昂贵；相比之下，静脉溶栓给药方便，可随时治疗，更易推广。

2　静脉溶栓治疗发展史

2.1一代溶栓药物 以链激酶（SK）和尿激酶（UK）为代表。研究表明[2]，应用SK进行溶栓治疗显著增加了多部位出血的风险，且存在过敏性和抗原性，危险性高，已不适用于临床治疗。UK仍是我国常用的溶栓药物，张峥[4]研究指出，应用UK治疗脑梗死能显著改善患者的神经功能缺损症状，提高治疗效果，该疗法相对安全。

2.2二代溶栓药物 包括阿替普酶（rt-PA）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等选择性纤溶药，其中以rt-PA的应用最广，rt-PA对血浆中的纤维蛋白有高度的亲和性，可结合在血栓表面，降解纤维蛋白。美国于1999年批准了rt-PA用于治疗急性脑梗死，奠定了rt-PA治疗急性脑梗死的地位。王眙民等[5]对比了UK及rt-PA治疗急性脑梗死的临床疗效，发现rt-PA治疗的总有效率为92.59%，明显高于UK的69.23%（＜0.05），且不良反应发生率低。

2.3三代溶栓药物 包括去氨普酶、瑞替普酶、替奈普酶等，但目前三代药物的相关前瞻性、多中心、随机对照试验较少，需对其疗效和安全性作进一步研究。有研究报道[6]，三代药物的使用更便利，由于二代药物rt-PA的半衰期短，需要先静脉注射部分药物，再注射余下药物，增加了出血风险及应用的繁琐性；而第三代溶栓药物的半衰期长，仅需单次注射给药就能达到治疗目的。此外，尿激酶和阿替普酶具有继发诱导I型纤溶酶原激活抑制剂的作用，会抵消部分溶栓作用；而二代溶栓药物没有此特性。因此，三代药物是潜在的更好的溶栓药物。

2.4静脉溶栓时间窗发展史 静脉溶栓治疗时间窗是治疗急性脑梗死的一个关键因素。我国规定对溶栓的治疗时间窗是在发病后6h内，欧洲协作组急性卒中研究（ESASS）临床研究的溶栓治疗时间窗为4.5 h内，美国国立神经疾病与卒中研究所（NINDS）临床研究的溶栓治疗时间窗为3 h内。李晓慧等[7]证明，运用阿替普酶治疗发病6 h内的急性脑梗死是有效的，且溶栓时间越早疗效越佳，但更多的研究者认为[4，8]，治疗急性脑梗死的最佳溶栓时间窗仍是发病3 h内。因此，还需对治疗时间窗进行进一步研究，为延长静脉溶栓治疗时间窗提供新思路。

3　溶栓治疗并发症

3.1脑出血 是治疗过程中最常见的并发症，好发于脑梗死发病36 h内，其原因可能为在治疗期间内源性栓子溶解导致血流突然涌入，使闭塞的血管内灌注压升高，引起血管内的血液外渗。

3.2再灌注损伤 血管再通后，由于氧自由基增多、兴奋性氨基酸毒性与钙离子超载等因素，可能会引起血脑屏障破坏、神经血管损伤等脑组织再灌注损伤[9]。因此，在溶栓后需密切观察患者功能变化，必要时给予降颅压、保护脑组织等措施。

3.3再闭塞 其原因可能为溶栓后机体促凝血活性与抗凝血活性失衡，血小板和凝血酶系统被激活；此外，机体受凝血酶、内毒素的影响，组织因子与因子Ⅶ结合形成的复合物，导致因子Ⅸ与因子Ⅹ活化，启动了凝血瀑布[10]。因此，溶栓治疗后抗凝及抗血小板聚集的治疗十分必要。

4　总结

急性脑梗死是影响人们身体健康的重大疾病，现代医疗的发展使治疗急性脑梗死的静脉溶栓药物逐渐增多，如天然来源的溶栓药物葡激酶（SaK）、蚓激酶（LK）等；同时，许多研究也指出静脉溶栓与多模式影像学技术联合能延长静脉治疗时间窗。当然，寻找安全性、疗效更好的治疗手段，有效延长治疗时间窗，建立完整的静脉溶栓体系，仍是临床研究的重点。

参考文献：

[1] 于群涛,梁辉.急性脑梗死静脉溶栓的管理和实施[J].中华老年心脑血管病杂志,2014,16(7):781-782.

[2] 刘柏冰.静脉溶栓在急性脑梗塞患者治疗中的研究进展[J].大家健康:学术版,2016,10(4):299.

[3] 臧召霞,刘志强,刘永丹,等.疏血通注射液对急性脑梗死患者凝血-纤溶系统及神经功能恢复的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(2):189-191.

[4] 张峥.急性进展性脑梗死应用尿激酶静脉溶栓治疗临床研究[J].中国继续医学教育,2015,7(24):142-143.

[5] 王眙民,许梅.急性脑梗死溶栓治疗临床研究进展[J].中国实用医药,2017,12(11):113-115.

[6] 程学英,张大伟,程政平,等.急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的最新进展[J].临床荟萃,2017,32(8):724-728.

[7] 李晓慧,魏明阳,鹿梁燕,等.阿替普酶静脉溶栓时间窗选择对急性脑梗死患者疗效影响[J].中国卫生标准管理,2017,8(4):70-72.

[8] 欧阳取平,李亚梅.不同时间窗阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的临床分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2014,16(9):984-985.

[9] 郭曼.rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的护理研究进展[J].当代护士,2013,6(12):3-5.

[10]张建,付慧霄,孙艳军.应用R-TPA溶栓治疗脑梗死病人溶栓后血管再闭塞的临床特点[J].中国老年学杂志,2016,36(8):1868-1869.