胃癌根治术后胃食管反流病的证治述要——附验案5则

胡灿红 霍介格 李检阅

（南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏南京210028；江苏省中医药研究院，江苏南京210028）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃癌根治术后最常见的并发症，系胃和（或）十二指肠内容物反方向进入食管引起一系列临床症状和消化系统并发症的一种疾病[1-2]，主要症状是胸骨后烧灼感，其次是反酸、非心源性胸痛等，严重者引起食管黏膜充血、水肿、糜烂等反流性食管炎的病理改变，降低患者生活质量，延误术后辅助治疗。GERD可归属于中医学“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴，常见病因为感受外邪、寒热客胃，情志不遂、思虑太过，饮食不节、烟酒无度，素罹胆病、胆邪犯胃以及禀赋不足、脾胃虚弱等。该病病位在食管和胃，与肝、胆、脾等脏腑功能失调密切相关[3-4]；胃失和降，胃气上逆为该病的基本病机[5]。胃癌术后GERD，由于术后脾胃受损，腐熟运化功能减弱，疾病初期即存在脾胃虚弱、运化不足表现，因此在该病整个治疗过程中应以益气健脾、和胃降逆为本，再根据疾病的寒、热、痰浊、气郁等病理因素，予以平调寒热、化痰、清热、温寒、舒郁等治疗。另外术后胃气亏损，气血生化乏源，临床用药时还应注意顾护胃气，避免使用苦寒伐胃、滋腻碍胃等药物。然临证病情变化多端，治疗不可局限，应根据临床实际情况进行辨证治疗。

1 脾胃气虚、寒热互结证：调寒热和肝脾，辛开苦降泻心汤

脾胃居中焦，为阴阳升降之枢。脾主升，胃主降，升者升清，降者降浊，二者相辅相成。胃癌根治术后中阳受损，少阳邪热乘虚内陷，升降失常，以致寒热错杂。常见心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄，治疗当以半夏泻心汤调寒热、和肝脾。半夏泻心汤出自汉代张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”

案1.周某，男，65岁。2012年12月6日初诊。

患者2010年11月30日行胃癌根治术，就诊时主诉胃脘痞闷不舒，嘈杂烧灼感，伴泛酸呃逆，纳食欠佳，大便溏烂，日行2次，舌苔腻微黄，脉弦细。证属脾胃气虚、寒热互结，予半夏泻心汤加减健脾和胃、平调寒热。处方：

姜半夏10g，黄芩10g，干姜5g，黄连6g，竹茹6g，吴茱萸12g，枳壳6g，陈皮6g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g。14剂。水煎服，每日1剂。

2012年12月20日二诊：患者嘈杂烧灼感、泛酸呃逆好转，诉仍纳食欠佳，予原方加厚朴10g、焦山楂10g、六神曲10g，行气消食，14剂继服。

2013年1月3日三诊：食欲改善，胃脘痞闷、嘈杂烧灼感、泛酸呃逆基本消失。

按：该患者术后中气虚弱、升降失常、寒热错杂，故胃脘痞闷不舒、嘈杂烧灼、泛酸呃逆、大便溏烂，辨证为脾胃气虚、寒热互结证，以半夏泻心汤寒热互用和阴阳、辛苦并进调升降、补泻兼施顾虚实。方中半夏散结消痞、降逆止呕，为君药；干姜温中散邪，黄芩、黄连泄热消痞，为臣药；去滋腻的人参、大枣，加竹茹、吴茱萸除烦止呕，加枳壳、陈皮、白术、茯苓益气健脾、和胃，为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方共奏平调寒热、健脾止呃、散结除痞之功效。14剂治疗后，患者寒热平调，脾胃升降如常，但运化功能仍未恢复，加用厚朴、焦山楂、六神曲健脾行气消食，食欲改善。

2 肝胃郁热证：舒郁清肝降逆，左金连萸六比一

胃失和降是GERD发病的基础。术后情志不舒，忧伤恼怒，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，以致胃气上逆。肝气犯胃或胃气壅滞，均易从热化，导致肝胃郁热。治疗应舒郁清肝降逆，以左金丸疏肝清热、和胃降逆。左金丸出自元代朱震亨《丹溪心法》，由黄连9g和吴茱萸1.5g以6∶1的比例组方而成，二味一清一温，苦降辛开，共奏舒郁泻火、降逆止呕之功。

案2.贺某，女，66岁。2011年9月22日初诊。

患者2009年12月25日在南京某医院行“单孔腹腔镜下远端胃大部分切除术”。刻下：脘胁疼痛，口苦嘈杂，呕吐酸水，不喜热饮，舌红苔黄，脉弦数。证属肝胃郁热，胃失和降。予左金丸加减疏肝清火、和胃降逆。处方：

黄连9g，吴茱萸1.5g，乌贼骨10g（先煎），煅瓦楞15g（先煎），炙甘草6g，枳实10g，柴胡10g，芍药6g。14剂。水煎服，每日1剂。

2011年10月6日二诊：口苦嘈杂、呕吐酸水症状好转，效不更方，再予原方14剂继服。

2011年10月20日三诊：患者心情愉悦，诸症基本缓解。

按：该患者胃癌根治术后气机不畅，肝郁化火，肝火犯胃，胃失和降，且术后津液受损，阴虚化火，更助肝火上炎之势。左金丸方中黄连为君药，苦寒清泻肝胃之火，清肝火而不伤胃，清胃火而其气自降，标本兼顾；反佐辛热开郁之吴茱萸，使肝气条达不助热，又能制黄连之苦寒，泻火而无凉遏之弊。二味一清一温，苦降辛开。乌贼骨、煅瓦楞制酸止痛，合四逆散疏肝和胃。经治疗，患者肝气条达，胃气自降，症状改善。

3 脾虚痰阻证：健脾和胃化痰涎，旋覆代赭痞噫蠲

脾虚痰湿内阻是GERD进展的关键。脾失运化，湿浊内生，困阻脾气，清阳不升，胃气上逆而致泛酸、呃逆，治疗应健脾和胃化痰，当以旋覆代赭汤加减降逆化痰、益气健脾和胃。旋覆代赭汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”

案3.朱某，女，60岁。2013年1月31日初诊。

患者胃癌根治术后2年，肝转移6月。主诉泛酸，呕吐涎沫，噫气不除，大便日行1～2次。舌苔白腻，脉滑无力。证属脾胃虚弱、痰浊中阻。予旋覆代赭汤加减降逆化痰、益气健脾和胃。处方：

旋覆花（包）6g，代赭石15g（先煎），法半夏10g，生姜10g，炙甘草6g，茯苓15g，陈皮10g，煅瓦楞子（先煎）15g。14剂。水煎服，每日1剂。

2013年2月14日二诊：患者诉睡眠差，原方加合欢皮10g安神解郁，考虑患者晚期肿瘤，加仙鹤草15g、白花蛇舌草15g解癌毒。

2013年2月28日三诊：泛酸、呕吐涎沫好转，睡眠改善。

按：该患者胃癌术后脾气虚损，运化失常，痰浊内阻导致胃脘痞闷胀满、嗳气频作甚至吐酸、恶心、脉虚无力等。脾虚当补，痰浊当化，气逆当降，以旋覆代赭汤加减。该方以旋覆花为君，下气化痰、降逆止噫；代赭石为臣，甘寒质重，长于镇摄肝胃之逆气，能开胸膈、坠痰涎、止呕吐，患者痰浊中阻，故去人参，加重代赭石用量，增其重镇降逆之功；佐以半夏、生姜、茯苓、陈皮，健脾益气、祛痰散结、降逆和胃，煅瓦楞子收敛制酸；使以甘草调和诸药。治疗1月，患者脾胃健运，痰浊已化，气逆自降。

4 胃虚有热证：清虚热降呃逆，橘皮竹茹汤主之

呃逆之症，皆因胃气不能和降而起，但有寒热虚实之分。胃癌术后，耗伤阴液，胃失濡养，和降失宜，见口干舌燥、烦渴思饮、干呕呃逆，治疗应清虚热降呃逆，以橘皮竹茹汤加减清热补虚、和胃降逆。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》言：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”

案4.鞠某，男，61岁。2013年2月28日初诊。

患者2012年3月2日行贲门癌根治术，术后病理：贲门中分化腺癌。术后未予辅助化疗。就诊时主诉泛酸，呃逆频作，进食流质及平躺后明显，口干喜饮，剑突下、胃脘部烧灼感，伴隐痛，食纳一般。证属热结津伤、胃失和降。予橘皮竹茹汤加减降逆止呃、养阴清热。处方：

陈皮10g，竹茹6g，法半夏10g，柿蒂10g，麦冬15g，北沙参12g，石斛10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，炙甘草6g。14剂。水煎服，每日1剂。

2013年3月14日二诊：呃逆、泛酸有改善，仍口干欲饮，原方基础上加玄参10g、生地黄10g滋阴清热。

2013年4月11日三诊：患者泛酸、呃逆、剑突下烧灼感明显缓解。

按：该患者胃阴不足，阴虚内热，气逆不降，或呃逆，或干呕，虚烦少气。阴虚宜养，有热宜清，气逆宜降，故以橘皮竹茹汤养阴清热降逆。方中陈皮辛温，行气和胃以止呃，竹茹甘寒，清热安胃以止呕，皆为君药；患者阴虚明显，去人参、大枣、生姜，加麦冬、北沙参、石斛养胃阴、清虚热，柿蒂降逆止呃，为臣药；法半夏、炒谷芽、炒麦芽健胃消食，为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方共奏清热补虚、和胃降逆之功。治疗14天，患者仍口干欲饮，提示阴虚内热证仍存在，加玄参、生地黄后内热清，呃逆改善。

5 脾胃虚寒证：降呃逆止胃噫，丁香柿蒂温胃气

正气亏虚是胃癌术后GERD发病的根本。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养和降，治疗应温胃降逆止噫。临床常用丁香柿蒂汤治疗神经性呃逆、膈肌痉挛等属胃中虚寒者。丁香柿蒂汤出自《症因脉治》，清代张秉成在《成方便读》中提到：“丁香温胃祛寒，补火生土；柿蒂苦温降气，生姜散逆疏邪，二味皆胃经之药；用人参者，以祛邪必先补正，然后邪退正安，且人参入胃，镇守于中，于是前三味之功，益臻效验耳。”现代研究表明，丁香柿蒂汤可抑制膈肌和小肠收缩，促进胃排空[6]，柿蒂的甲醇提取物（PCE）对人类癌症细胞有细胞毒作用[7]。

案5.刘某，男，48岁。2011年5月5日初诊。

患者2010年6月10日行贲门癌根治术，术后病理：贲门腺癌。术后分期T3N1M0 ⅢA期，术后予以TF（紫杉醇+氟尿嘧啶）方案辅助化疗6周期，定期随访未见复发转移。刻下：泛吐清水样物，纳差，胸脘胀满隐痛，喜温喜按，神疲乏力，大便易溏。证属脾胃虚寒证。予丁香柿蒂汤加减温中益气、降逆止呃。处方：

丁香6g，生姜9g，柿蒂9g，党参15g，炒白术10g，炙甘草6g，川朴10g，陈皮10g，茯苓15g，木香6g，焦山楂15g，神曲15g，草豆蔻3g。14剂。水煎服，每日1剂。

2011年5月19日二诊：患者泛吐清水样物、胸脘胀满隐痛等诸症缓解，原方继续服用。

2011年6月16日三诊：患者乏力改善，脾胃虚寒之证消失。

按：该患者胃癌术后脾胃损伤，中阳不足，升清降浊之职失司，宿食痰饮停于胃内不得运化，故呃逆不已，胸腹痞闷，喜温喜按，辨证为脾胃虚寒证。根据虚者补之、寒者温之、逆者降之的治疗原则，以丁香柿蒂汤温胃散寒、降逆止呃。方中君以丁香温胃行气，柿蒂降逆止呃；臣以生姜温中降逆；佐以党参、白术、茯苓补中益气，厚朴、木香、焦山楂、神曲、草豆蔻行气、和胃、消食；炙甘草调和诸药，为使药。全方共奏温中益气、降逆止呃之功。该患者治疗1个月，脾胃温养，升降自调。

胃癌根治术后的胃食管反流病属于功能性病变，由于手术损伤，往往正气不足，所以全程应重视扶正治疗，在健脾和胃降逆基础上辨证施治。现代中医关于胃食管反流病的辨证分型众多，目前尚无统一标准。笔者在查阅文献时发现本病的临床研究较少，故临床处方用药还需更多设计严谨的循证医学证据的支持与补充。

[1] KELLERMAN R，KINTANAR T.Gastroesophageal reflux disease[J].Prim Care，2017，44（4）：561.

[2] FARUQUI A A.Gastroesophageal reflux disease associated with anxiety：efficacy and safety of fixed dose combination of amitriptyline and pantoprazole[J].Gastroenterology Res，2017，10（5）：301.

[3] 杨旭，潘飞辰，李平.沈洪教授治疗胃食管反流病临证经验[J].河北中医，2015，37（5）：653.

[4] 陶琳，张声生.调肝理脾理论运用胃食管反流病的现状与思考[J].世界中医药，2015，10（5）：672.

[5] 李敬华，胡建华，张丽颖，等.唐旭东通降法治疗胃食管反流病经验[J].中医杂志，2012，53（20）：1779.

[6] 赵庆华.柿蒂提取物抑制大鼠离体膈肌收缩的作用机制及其有效部位的研究[D].石家庄：河北医科大学，2005.

[7] 周本宏，魏嫣，张琛霞，等.柿蒂总鞣质的抗氧化活性研究[J].广东药学院学报，2010，26（6）：601.