消化道黏膜下肿瘤内镜治疗进展

王 菊综述，杨朝霞审校（重庆医科大学附属第二医院消化内科，重庆400010）

黏膜下肿瘤指来源于管壁非上皮性间叶组织肿瘤，可发生于黏膜下层、黏膜肌层和固有肌层，临床上常见的消化道黏膜下肿瘤包括胃肠道间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺、囊肿等。消化道黏膜下肿瘤因其缺乏特异的临床表现常于内镜检查时被发现。过去由于内镜技术的不成熟，临床大多建议此类患者内镜随访或外科治疗，随着消化内镜技术的发展成熟，越来越多的患者选择内镜下治疗，并且取得了良好的效果，与外科手术相比，内镜治疗缩短了患者的住院时间、减轻了患者的精神痛苦及经济负担，逐渐成为患者的首选。

1 常见消化道黏膜下肿瘤的特点

胃肠道间质瘤（GIST）是一种源于胃肠道间叶组织的非定向分化肿瘤，其良、恶性判断标准尚有争议。有报道称，良性GIST随访10年后发生了转移[1]，RODRIQUENZ等[2]随访了128例病理证实为GIST的患者，其中46例（35.9%）继发了二次肿瘤，且多发生于22.8个月。目前，GIST的治疗方法主要包括药物治疗和手术切除，其中最有效的是手术切除，良性者术后5年生存率可达90%，而恶性者由于其对放、化疗的不敏感，术后的中位生存期为1年。因此，早期诊断并行根治性手术是改善预后的关键。

平滑肌瘤内镜表现为隆起性病灶，大多覆有完整、光滑及正常黏膜，可伴糜烂和溃疡。核分裂象的多少是判断平滑肌瘤的良、恶性指标，但目前尚无统一标准。平滑肌瘤在术前不能获得病理组织学的明确诊断，所以，在内镜操作过程中存在较大风险，在瘤体切除后需做病理组织学活检明确诊断，以免发生误诊及漏诊，导致恶性病变不能及时发现和治疗。

胃肠道脂肪瘤大多无症状，KAPETANAKIS等[3]研究表明，当瘤体直径大于2 cm时，50%的患者可引起腹痛，37%的患者可表现为急性消化道出血、慢性消化道出血、消化道梗阻、消化不良等；当瘤体最大径大于3 cm时，因为瘤体压迫可导致消化道表面的黏膜坏死和溃疡形成，引起消化道出血和贫血等。同时，巨大脂肪瘤特别是有蒂的脂肪瘤可导致肠套叠或肠梗阻。脂肪瘤在超声内镜下可表现为黏膜下层的均一高回声团块，在内镜下的特征性表现为帐篷征、裸脂征及Cushion征[4]，将内镜和超声内镜相结合，可以明确诊断脂肪瘤。而内镜下手术切除目前被认为是最安全、有效的治疗手段，LEE等[5]随访了28例行内镜下治疗的脂肪瘤患者，其整块切除率达75%，无穿孔或狭窄等并发症发生，平均随访时间19个月，无一例复发。

超声内镜在消化道黏膜下肿瘤的诊治中有着极其重要的作用。刘鸿业等[6]比较了超声内镜与CT对黏膜下肿瘤的诊断准确率，前者（88.1%）明显高于后者（26.9%），超声内镜能清楚显示病灶及其周围结构，明确肿瘤的起源、浸润深度与范围及其与邻近结构的关系，指导手术方式的选择。

2 消化道黏膜下肿瘤的内镜下治疗

外科手术治疗效果明确，但其容易破坏胃肠道管壁的解剖结构及完整性，且对于直径较小的病变手术操作困难大；腹腔镜手术虽然可以减少创伤，但依然存在部分病变定位及操作困难等风险。随着内镜技术的日渐发展与成熟，越来越多的患者选择内镜手术治疗。

2.1 内镜下套扎术 1996年，CHANG等[7]首次报道了胃黏膜下病变内镜套扎切除术。内镜下套扎术可以明显减少出血与穿孔的风险，而且与金属钛夹的联合应用，还能有效地治疗消化道出血和内镜切除术后穿孔，减少了内镜术后转外科治疗的风险。尼龙绳套扎联合金属钛夹缝合修补术分成2种缝合方式[8]：（1）直线式缝合，采用单个小号尼龙圈和2个钛夹将圆形缺损近侧和远侧边缘直线拉拢闭合的方式，适用较小的缺损。（2）荷包式缝合，采用单个大号尼龙圈和3个以上钛夹将圆形缺损周围的黏膜环周向中心拉拢聚集闭合的方式，适用于较大的缺损。但套扎术也存在一定的风险，如套扎术后需要随访评估是否存在治疗失败、复发等；套扎术收集不到肿瘤标本，不能获得病理学的诊断，存在漏诊、误诊等风险；对较大的肿瘤及可疑癌变的病例套扎术有癌灶残留可能，并不能防止癌灶继续转移、浸润，不能改变患者预后。

2.2 内镜下黏膜切除术（EMR） EMR最先作为一种诊断方法用于大块病变组织的病理诊断，随后在内镜下息肉切除术与黏膜注射术的基础上逐渐被用于治疗消化道平坦型和息肉样型早期肿瘤。2002年，WAXMAN等[9]率先在高频探头超声内镜引导下行EMR治疗28例直径小于2.0 cm的黏膜下肿瘤患者，肿块切除率达93%，除1例转外科继续治疗外，其余未发生术后并发症，平均随访21.5个月，无一例复发。对来源于黏膜下层和黏膜肌层的黏膜下肿瘤，EMR一般能完整切除病变且并发症发生率低，但对来源于固有肌层的肿瘤易导致出血、穿孔等严重并发症，通常EMR切除病变的大小在1.0～1.5 cm，如果病变大于2.0 cm需做分次黏膜下切除术，但分次切除易造成病变残留及不能获得完整的病变标本，从而不能准确判断肿瘤的范围及浸润深度，影响预后。

2.3 内镜黏膜下剥离术（ESD）/内镜黏膜下挖除术（ESE） 周平红等[10]首先于2006年应用ESD切除胃肠道间质瘤，随后ESD被用于剥离消化道固有肌层起源的突向黏膜下层生长的肿瘤，从而使大部分来源于消化道固有肌层的肿瘤可以实现内镜下切除，即ESE。ESD操作的主要步骤包括：（1）标记，利用染色剂清楚显示病灶边界，用Flex/Needle⁃Knife在距病变边界约5 mm作标记。（2）注射，病变局部黏膜下注射液体后使黏膜层、黏膜下层和固有肌层充分抬举分离。（3）切开，利用IT刀等沿标记点外侧做环形切开。（4）剥离，当病变被充分切开暴露后根据病灶情况选择合适的内镜及附件进行黏膜下剥离。（5）术后创面处理，病变完全剥离后应对创面上所有可见血管行预防性止血处理，同时可在创面上喷洒胃黏膜保护剂预防出血。目前，ESE分传统的环形切口和改良的纵向切口，吕国恩等[11]对比研究2种切口发现，2种切口方式手术成功率无明显差异，但纵向切口的手术时间和术中出血量明显少于环形切口。

ESD对来源于黏膜层、黏膜肌层及黏膜下层且直径在2～5 cm的黏膜下肿瘤均可以进行完整剥离，ESD治疗胃部病变的切除率及整块切除率可达100%，可最大限度地减少病灶残留及术后复发，达到对消化道肿瘤尤其是早期肿瘤的根治性切除。但是由于食管特殊的解剖结构，其管腔内径小，内镜操作空间明显受限，SHI等[12]应用ESE治疗食管黏膜下肿瘤28例，其最大直径约3 cm，是目前为止ESD/ESE治疗食管病变的最大直径。

出血和穿孔仍是ESD术后主要的并发症。为了减少并发症和提高临床疗效，近几年ESD新技术、新器械发展迅速。徐敏等[13]利用经双钳道胃镜ESD治疗黏膜下肿瘤患者30例，结果均完整剥离病灶，病灶平均直径约为（1.5±0.5）cm，手术时间（70±35）min，术中出现 1例穿孔，术后出血2例，随访3～12个月，未见病灶残留及复发。

周震萍[14]比较了ESD与EMR在黏膜下肿瘤治疗中的疗效，结果显示，EMR组手术时间短于ESD组，病灶直径小于ESD组，但ESD组的病灶整块切除率、纵向切缘阴性率、横向切缘阴性率、治愈性切除率均高于EMR组，提示ESD治疗黏膜下肿瘤病灶切除更彻底，安全性更高。

2.4 内镜下全层切除术（EFR） EFR用于治疗固有肌层来源且病变位置较深、突向浆膜下生长与浆膜层紧密粘连的肿瘤，是在术中主动造成消化道穿孔并进行修补的一项技术，其能否成功的关键在于能否在内镜下成功修补术中发生的治疗性穿孔[15]，结果表明，在EFR术中需使用不同型号的金属夹关闭不同大小的创面，结果表明，对直径小于2 cm的缺损首选HX⁃610⁃35或HX⁃600⁃90金属止血夹；对直径大于2 cm的胃壁缺损首选Boston ResolutionTM止血夹，先由两侧向中间夹闭缺损，待缺损显著缩小后再选用HX⁃610⁃35或HX⁃600⁃90钛夹进行夹闭；当单独使用钛夹不能完整闭合较大的缺损时可使用负压吸引将大网膜拉入胃腔，沿缺损边缘将大网膜及胃黏膜夹闭缝合缺损。近年来，由美国Apollo Endosurgery公司研发而成的缝合设备OverStitchTM被用于临床，使内镜下缝合技术更为简单快捷。朱俊宇等[16]回顾性研究了5例EFR术后使用OverStitchTM设备缝合消化道缺损，成功率为100%，病灶大小 2.0～5.0 cm，平均 3.2 cm，修补时间 11～22 min，住院时间4～6 d，平均5 d，证明了该设备对于消化道缺损的修补具有可行性、有效性及安全性。ZHOU等[17]研究显示，EFR术肿瘤的完整切除率为100%，平均瘤体直径2.8 cm，平均手术时间105 min，未发生出血、腹腔脓肿等并发症，平均随访8个月，无病灶残留或肿瘤复发。

2.5 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）/内镜黏膜下经隧道肿瘤剥离术（ESTD） STER/ESTD是受经口内镜下肌切开术（POEM）的影响发展而来的，是通过内镜技术首先在黏膜下层与固有肌层之间建立一条隧道，然后通过隧道将肿瘤挖除或剥离。STER/ESTD主要用于起源于固有肌层的食管或贲门处的肿瘤，术前需预防性使用抗生素，术中创面要严密止血，关闭黏膜切口前可用无菌生理盐水反复冲洗隧道消除坏死组织和焦痂，避免术后发生黏膜下层积血、积液和胸、腹腔继发感染。与其他内镜技术相比，STER/ESTD不仅可以完整切除肿瘤，而且由于其保留了消化道黏膜层及黏膜下层的完整性，故能减少伤口愈合的时间，减少出血穿孔及狭窄感染等并发症发生。阮荣蔚等[18]应用STER治疗26例起源于食管固有肌层的黏膜下肿瘤患者，完整切除率为96.2%，肿瘤直径1.0～2.6 cm，手术时间33～157 min，随访无复发及残留病例。ZHOU等[19]分析了21例来源于食管胃连接处同时接受STER治疗的患者，结果显示，STER对病灶的完整切除率达100.0%，整块切除率为85.7%，切除病灶的平均直径为23 mm，平均手术时间62.9 min，未发生出血、穿孔等并发症，平均随访6个月，无病灶残留或肿瘤复发。虽然有个案报道，STER术中切除5.2 cm×3.0 cm的平滑肌瘤[20]，但隧道内操作空间最大宽度约为3.5 cm，且肿瘤的直径一般不超过隧道内径。GONG等[21]回顾性分析了12例行ESTD治疗的患者，整块切除率为83.3%，平均手术时间48.3 min，2例出现气胸和皮下血肿均经保守治疗好转。虽然已有报道证实隧道技术的安全性及可行性，但患者大多为单发的肿瘤，随着消化内镜技术的发展成熟，谭玉勇等[22]随后报道了应用STER治疗上消化道多发固有肌层起源的黏膜下肿瘤患者，4例均成功完成手术，完整切除率为100%，手术时间60～120 min，共取出8枚肿瘤，其中3例食管内同时存在2枚相邻肿瘤，另一例食管和贲门各1枚，瘤体长径0.80～3.00 cm，平均1.75 cm，术中、术后均未出现出血、穿孔等并发症，住院时间5～7 d，随访1～18个月，未见肿瘤残余及复发。张其德等[23]在熟练掌握ESD及隧道技术操作的基础上，提出了改良经内镜侧缘切开隧道技术，简称侧切隧道技术，因其侧缘切开较大，无须辅助牵引技术，且切口呈弧形，便于暴露瘤体，提高切除率，同时隧道表层黏膜的保留，缩小了创面，便于创面的完整缝合，缩短了手术时间，降低了迟发型出血、穿孔的发生率。

然而，并非所有的上消化道黏膜下肿瘤患者均适合行隧道技术，比如食管上段因为长度太短，胃底因为操作时需反转镜身，给操作带来一定的难度，均不适合建隧道。因此，术前应做好充分的评估，根据肿瘤的部位、大小、起源不同，选择相应的治疗方式。秦金玉等[24]研究了31例上消化道黏膜下肿瘤患者，29例完成肿瘤切除，失败的2例肿瘤均位于胃，完成手术的29例患者食管与胃黏膜下建立隧道时间分别为（13.76±9.70）、（32.00±27.35）min，黏膜层与固有肌层来源的肿瘤切除时间分别为（17.50±9.06）、（36.24±15.68）min，肿瘤直径小于2 cm与2 cm及以上的手术时间分别为（25.78±12.13）、（39.73±19.23）min，其中 6 例患者出现并发症，均为固有肌层来源的胃部肿瘤。

3 小 结

总的来说，EMR适用于直径2 cm以内的黏膜肌层和黏膜下层的黏膜下肿瘤患者；ESD技术适用于直径2 cm以上的黏膜肌层和黏膜下层的黏膜下肿瘤患者；ESE技术适用于治疗起源于固有肌层浅层及以上的黏膜下肿瘤患者，当病变位于固有肌层深层时应慎重；EFR适用于治疗消化道全层尤其是跟浆膜层联系紧密的黏膜下肿瘤患者；STER及ESTD适用于治疗起源于黏膜下层及固有肌层的黏膜下肿瘤患者，尤其当肿瘤位于食管及食管胃连接处。由于内镜治疗的优势，越来越多的患者选择内镜治疗，作为内镜医生在平常的工作中要不断总结、不断创新，才能让更多的患者获益。

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