重症急性胰腺炎的治疗进展

刘 艳综述，谢友红审校（重庆医科大学附属大学城医院消化中心，重庆401331）

重症急性胰腺炎（SAP）是一类临床常见的起病急、发展迅速、病情复杂凶险、病死率高的急腹症之一。自1889年被大家关注以来，人们就不断深入研究其发病机制及治疗，SAP是一个有多因素参与的、复杂的病理生理过程，早期即可发生全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能不全（MODS），病死率高达 20%～30%[1]。该病的治疗方式包含多方面，如内外科、中医、内镜及介入治疗等，由于病情复杂，常累及多种组织器官，且个体变化差异大，因此在选择具体的治疗方法时，应根据不同病因、不同时期，采取全面综合并具有个体化特点的治疗方案。

SAP的治疗方式经历了不同的演变过程，从19世纪80年代主张早期积极手术到随后的个体化治疗。目前国内外学者普遍认为，决定SAP预后和结局的关键是SIRS所致的MODS或衰竭的程度及持续时间，局部并发症，如无症状的假性囊肿、局部胰腺坏死等可自行愈合，无须手术[2]，且早期坏死的胰腺组织和正常组织分界不清，难于彻底分离及清除，增加手术并发症的机会，并且术后应激反应也可能加重机体炎性反应的程度，最终导致加重循环障碍、提高病死率。因此，SAP的治疗策略日趋保守，传统外科手术的重要性正逐渐被以内科为主的综合治疗所取代，特别是“个体化治疗方案”指导下的综合治疗。

1 内科综合性治疗

1.1 一般治疗 包括禁食禁饮、胃肠减压，药物包括解痉、镇静、镇痛等。

1.2 液体复苏 SAP早期大量液体聚集在第三间隙，发生毛细血管渗漏综合征，引起循环血量减少和血液浓缩[3]，因此，早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键作用。研究表明，早期液体复苏更能降低胰腺坏死率、MODS发生率及病死率[4]。对于合并心血管疾病和（或）肾脏疾病患者推荐进行短期大量补液除外，最佳液体组合可按晶体液∶胶体为3∶1给予，晶体液推荐使用乳酸林格氏液。入院后的48 h，应每隔8～12 h评估液体需求，液体复苏目标是平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或尿量大于或等于 0.5～1.0 mL/kg[5⁃6]。

1.3 营养支持及抑酶治疗

SAP患者处于高代谢分解状态，代谢紊乱多发，且在治疗期间能量消耗大，故营养支持治疗需尽早进行[7]。在发病早期使用肠内营养比肠外营养更能有效降低并发症的发生率，并提高患者的生存率[8]。最好在入院48 h内就开始，此“时间窗”的肠内营养不仅优于肠外营养，且优于48 h后开展的肠内营养[9]。肠内营养中最为有效的2种途径为鼻胃管和鼻空肠管[10]。但当肠内营养不能满足机体所需和（或）有肠道并发症发生时，可以考虑肠外营养。

胰酶激活是胰腺炎发生机制的一个方面，故入院后即需对患者进行禁食禁饮、持续胃肠减压，使用质子泵抑制剂及能广泛抑制胰蛋白酶等物质的活性及释放等药物（如生长抑素等）。但其疗效需要更大规模、更多样本、更高质量的临床研究来验证[11]。

1.4 抗菌药物的使用

近几十年来，对抗菌药物的使用众说纷纭，但较为肯定的是对怀疑严重感染、脏器功能衰竭或胰腺大面积坏死的患者，可根据情况采用主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位，能通过血胰屏障的抗菌药物，如碳青霉烯类、第三代头孢类、喹诺酮类及甲硝唑等[12]。在抗菌药物使用期间，注意患者是否会出现真菌感染等情况。

1.5 腹腔间隔室综合征（ACS）的处理

一般来说，持续性腹腔内压大于或等于20 mm Hg时，就会出现ACS，在SAP病程早期，大多数患者常有腹腔内高压（IAH），当腹腔内压持续增高，且出现胸闷、气短、心率增快、腹部膨隆、腹胀明显、腹部张力明显升高等情况，即出现ACS，可加剧脏器功能障碍，增高病死率[13]。

因此，SAP患者需时刻监测腹内压变化情况，警惕ACS的发生。在治疗期间，应严格控制补液量，当腹内压持续大于或等于12 mm Hg时，需密切监测并采取相关保守治疗，如胃肠减压、腹内减压、改善腹壁的顺应性[6]，使用肠道导泻治疗：芒硝及硫酸镁外敷，大黄、清胰汤口服或灌肠等均能促进胃肠蠕动从而减轻腹胀、降低腹内压[14]。对于保守治疗无效，循环仍不稳定，且腹内压持续大于或等于20 mm Hg者，应尽早采用有效的手术减压，包括穿刺引流、微创手术或开腹手术。也可采取连续肾脏替代治疗方法能动态控制血容量，降低液体潴留，从而降低腹内压、减轻腹胀。

2 中医治疗

研究表明，采用辨证施治的中医药治疗是被实践证实了的治疗SAP的有效手段[15]。中医崇尚整体思维，辨证论治，对于SAP西医治疗外的中医辅助治疗，较单纯西医治疗更能加快患者的康复。早期使用大黄胃管内注入能促进肠道蠕动，改善肠壁及腹腔脏器血供，抑制胰酶，松弛胆管括约肌，同时具有抗炎作用，从而减轻了对胰腺自身及其他脏器的损害。芒硝外敷具有促进胃肠功能恢复、减少肠源性细菌移位的作用，还可促进腹腔渗液的吸收、减轻腹腔内组织水肿和降低腹腔内压力，从而缓解腹痛，减轻腹胀[15]。此外，清胰汤及承气汤类治疗SAP自古已有，可清热解毒、活血化瘀，有效改善临床症状，疗效明确，大柴胡汤联合大陷胸汤加减胃注有辅助改善微循环、活血化瘀、纠正血流动力学异常等作用[3]。

3 血液滤过治疗

3.1 病理生理基础 SIRS的严重程度及持续时间与SAP病死率呈明显正相关。SAP易于迅速发展为全身炎症和MODS，与早期炎症细胞因子过度释放[肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素⁃1（IL⁃1）、IL⁃2、IL⁃6、IL⁃8 等]有关。且胰腺发生坏死和炎症时也可作为抗原激活巨噬细胞等炎症细胞大量释放炎症介质及细胞因子。同时通过扳机样作用触发炎症因子的“瀑布级联反应”，最终导致炎症失控，从而出现了全身过度炎性反应，并最终导致MODS[16⁃18]。细胞因子的释放是炎症级联反应的核心，因此，早期清除过度释放的炎症因子，并阻断其炎症级联反应，成为治疗SAP的可能途径。

3.2 治疗原理 自20世纪90年代开始国外就有学者提出使用连续性血液净化（CBP）来治疗SAP，到现在大量研究和临床实践表明CBP可清除体内的炎症介质，原理是患者血液引入血滤器，通过对流、吸附、弥散等方式清除血液中的各种炎症介质、代谢产物等，同时以补充置换液的方式将机体需要的物质回输体内以保持水、电解质及酸碱平衡，使内环境稳定。血液滤过还可大大降低胰性脑病、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭（ARF）的发生。缩短病程，提高治愈率，达到净化血液及治疗疾病的目的。WANG等[19]总结了应用持续静脉⁃静脉血液滤过（CVVH）治疗SAP的多项对照研究，在 CVVH 治疗后，SAP 患者 IL⁃1、IL⁃6、IL⁃10 及TNF⁃α 等明显下降[20⁃21]。

3.3 CVVH治疗SAP的机制 （1）CVVH具有吸附、对流等作用，大部分炎症介质的相对分子质量小于30×103，因此，CVVH可非特异性地清除SAP患者循环血中的大部分炎症介质及代谢产物，而不是单一的某种或某类物质，同时还打断“炎症级联反应”，快速阻断其作用。（2）控制容量负荷并维持内环境稳定：CVVH可通过对流、吸附等方法清除机体的溶质、乳酸及代谢产物，使体液平衡，纠正代谢性酸中毒，并通过置换的方式补充不足的液体量，有效地维持了内环境的稳定。（3）减轻组织水肿、改善组织氧代谢及器官功能，使患者血流动力学稳定。（4）CVVH还可改善肺泡⁃动脉氧分压、肺内动静脉分流率，使患者呼吸功能有较好的改善[22⁃23]。

3.4 连续血液净化（CBP）的时机

SAP早期死亡主要发生在急性反应期，即发病2周内，早期使用CBP可清除过多的炎症因子，阻断“联级反应”，从而干预SAP的病理生理过程，可以显著降低病死率[24]。因此在符合SAP诊断的患者中，同时有无连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗禁忌证时，CRRT的使用越早越好。

4 外科治疗

4.1 手术治疗 传统手术治疗虽逐渐被微创治疗替代，但仍有其不可忽视的地位。虽然SAP主要是全身炎症反应，但一些严重病例（如爆发性急性胰腺炎、胰液外漏侵蚀消化道、血管）早期经积极保守治疗，仍出现难以纠正的MODS，病情进行性加重，腹内压持续升高，或胰腺大面积坏死（＞50%），胰外侵犯范围逐渐扩大。须立即转外科干预治疗[2]。当渗液引流后症状无明显改善，甚至持续加重，则需进行坏死组织清除术，推荐使用腹膜后坏死组织清除（VARD）或内镜下坏死组织清除术（ETN）[25]。

外科治疗并非是为完成一项完美的手术清除坏死组织，而是应以降低损伤、减少全身炎症反应，提高治愈率为目的，要以最小的手术创伤，达到最佳的治疗效果。

4.2 微创治疗

4.2.1 ERCP治疗 胆石症及胆道感染是SAP的主要病因，胆源性重症胰腺炎（SABP）常常引起胆总管扩张、胆管炎、胆道梗阻、胆汁反流，可加剧胰腺的损伤，进而加重MODS，因此需及时处理。早期在内镜下行逆行胰胆管造影或Oddi括约肌切开（ERCP/EST）治疗SABP在临床上已得到广泛的应用[26]。

但国际上对行ERCP时机、适应证众说不一，2013年国际胰腺病及美国胰腺病学会指南[27]均指出SABP并发胆管炎和（或）存在胆道梗阻时，需及时行ERCP。日本急性胰腺炎指南指出[13]，一般认为胆囊一过性排石造成Oddi括约肌痉挛，未引起胆管炎和（或）胆道梗阻者，病情常较轻，可暂保守治疗，待病情稳定后择期进行ERCP。VAN GEENEN等[28]在系统回顾性分析中提出对于早期SABP和无论是否胆汁淤积，常规的早期ERCP/EST的作用都缺乏共识，同时研究认为，早期予以ERCP干预对其预后及病死率无明显改善，并且可能增加术后并发症及继发感染的发生。但综合意见较为明确的是在SABP合并胆管炎、胆道梗阻、黄疸时，尽早（24～48 h）行 ERCP 为最佳[29]。

4.2.2 介入治疗 原则上，无菌性或包裹性坏死、胰周液体积聚经保守治疗可自行消退，当出现并发症时，如腹腔渗液持续、梗阻压迫、感染、器官功能衰竭加重等，需及时干预治疗。手术方式应尽量简单、能迅速有效引流即可，不宜广泛探查和切除。临床上大多采用经皮穿刺引流（PCD）方法或选用超声内镜（EUC）下经胃壁引流术[2]。特别是胰周液体聚集采用PCD最佳。PCD部位在CT或B超下引导，能避开肠管、血管，准确定位。具有简单、创伤小、安全、疗效好等优点，可迅速有效缓解脓毒血症，促进坏死灶吸收、机化[30]，还可以作为坏死组织切除术的基础。

微创治疗理念已成为目前不可逆的趋势，传统的外科手术治疗方式逐渐被微创治疗替代。其疗效肯定，创伤小，可迅速缓解症状、节约治疗费用、改善预后。特别是“阶梯式”治疗感染性胰腺坏死为国际热点，旨在把各种微创治疗方案分步骤、阶梯进行，具体包括首先进行PCD等方式引流，症状无改善或引流不充分即转微创入路坏死组织清除术。国外已有多项研究显示，微创的阶梯式治疗方案能够在一定程度上降低并发症的发生率、病死率，可改善预后[31⁃32]。

综上所述，SAP病情复杂、发展迅速、凶恶，预后差，个体差异变化大，治疗方法得到显著改进，治疗方式越来越多样化，但仍存在诸多争议，病死率仍偏高。相信随着时代的进步和医学研究的深入发展，将会发现更多、更完善的治疗方法，以此提高患者的治愈率。

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