《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》解读*

官玥玥，冯英凯（.贵阳中医学院，贵州贵阳550002；2.重庆市中医院，4000）

发热伴肺部阴影为临床上常见征象，多种病因均可引起。对于发热伴肺部阴影的患者应作鉴别诊断，明确其病因，进行针对性对因治疗。临床医生在诊治过程中应权衡患者的利益和风险之后，再决定是否对发热伴肺部阴影患者进行试验性抗感染治疗，以降低误诊、误治率。而目前许多临床医生对其诊疗存在较大的误区，对病因未加以区分，或不适当地使用抗感染药物进行诊断性治疗，或缺乏适当的早期经验性抗感染治疗意识，导致非感染性疾病的诊断和治疗延误或耐药选择性压力增加等问题。《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》（以下称《共识》）应运而生，其主要包括3个部分内容：感染性与非感染性肺部病变的鉴别、肺部感染性疾病的临床诊断思维、肺部非感染性疾病的临床诊断思维。本文对其部分内容进行解读。

1 鉴别肺部病变是感染性还是非感染性

肺脏作为人体与外界联系最密切的器官，是感染性疾病最好发部位。诊断发热伴肺部阴影的肺部病变是否为感染性，除进行详细的病史采集、体格检查外，更需要一系列的检验，如系统收集血液和呼吸道标本进行培养，必要时行血清学试验、抗原检测和分子诊断试验。其中，感染相关指标和标志物检测有助于鉴别肺部疾病为感染性或非感染性。

1.1 感染相关指标和标志物

1.1.1 外周血白细胞 外周血象即白细胞总数及分类检测，是临床诊断感染性疾病的常规检验，如白细胞计数大于10×109L⁃1多提示细菌感染，严重感染时也可明显降低；病毒、支原体、衣原体、结核分支杆菌和真菌感染时可正常、轻度升高或降低。《共识》强调，在显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和幼稚细胞的比例，对区别感染性或非感染性疾病，尤其在评估抗感染治疗效果中具有重要意义，但白血病等血液系统恶性肿瘤除外。

1.1.2 C反应蛋白（CRP） CRP在健康人血清中浓度很低（＜5 mg/L），CRP显著升高往往提示有感染性疾病存在。肺炎患者CRP水平明显高于非感染性疾病患者[1]，说明其可作为肺炎的诊断参考。CRP在诊断肺炎时的具体阈值在不同研究中各有差异，一般认为CRP水平升高超过正常值的3倍可作为诊断肺炎的标准之一[2]。CRP水平与感染程度呈正相关，可反映感染性肺部疾病的炎症程度，但对区别不同病原体感染的意义不大。值得注意的是，CRP在某些非感染性疾病中也会升高，如成人术后阶段、心肌梗死、风湿性疾病、痛风性关节炎、骨关节炎、恶性肿瘤、结缔组织病等，需要在临床实践中具体鉴别。

1.1.3 降钙素原（PCT） PCT作为目前诊断细菌性感染的重要标志物，具有较高的特异性。PCT在非感染性疾病和病毒感染时一般不升高或轻度升高，细菌感染时则显著升高[3⁃4]。《共识》对PCT在不同范围内是否存在感染性可能做了详细的阐释。PCT＜0.10µg/L时，认为没有细菌感染的可能；PCT在0.25～0.50µg/L时，存在细菌感染的可能；PCT＞0.50µg/L时，细菌感染的可能性进一步加大[4⁃5]。除此以外，不同病原菌所致的肺部感染，其PCT水平具有明显差异性：细菌感染性疾病的PCT水平普遍高于真菌感染性疾病，提示PCT可以用来区分肺部细菌性感染和真菌性感染；革兰阴性菌感染患者的PCT水平高于革兰阳性菌感染患者[6]。不适当的抗生素治疗会增加病原菌的耐药性，对患者的预后产生不利影响。动态监测PCT水平变化，可指导抗生素的治疗，确定抗感染治疗疗程，评估抗感染治疗效果和感染性疾病的预后。一般而言，PCT水平越高，预后越差[3⁃5]。

2 肺部感染性疾病的临床诊断思路

2.1 判断肺部感染是原发、继发及有无累及其他脏器

2.1.1 原发性肺炎累及其他部位 肺部感染的临床症状复杂多样，且常伴肺内、肺外多系统损害。肺内并发症常造成不同程度的胸腔积液、肺不张、肺脓肿、气胸等。肺外常累及心血管、神经及血液系统，如脑膜炎、菌血症、脓毒症等，另外消化系统、泌尿系统、肌肉关节及皮肤也常累及。据文献报道，肺炎并发脓毒症时呼吸衰竭的发生率可高达41.4%[7]。所以《共识》指出，对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊髓液等检查确定是否存在并发其他部位的感染[8]。

2.1.2 肺外感染引起的肺炎 此类肺炎中，病原体通过误吸导致下呼吸道感染最为常见。此外，病原体通过血行播散、邻近感染部位的蔓延也可引起肺炎。诸如感染性心内膜炎、皮肤软组织化脓性感染导致的菌血症或脓毒症，可引起血行播散性肺炎、肺脓肿。肝脓肿等肺部邻近器官或部位的感染亦可累及至肺。《共识》还强调某些隐匿部位如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室等的感染，也可导致肺炎的发生。

2.2 肺炎严重程度的评价 对于诊断为肺炎的患者，评价其病情的严重程度有利于决定其治疗的方式和场所，以选择在门诊、住院或重症监护病房（ICU）治疗，避免治疗延误或过度治疗。目前，有许多评分系统可用于肺炎严重程度的评估，常用的有中华医学会呼吸病分会制定的重症肺炎诊断标准、社区获得性肺炎评分（CURB⁃65、CRB⁃65、SMART⁃COP）[9]，肺炎严重指数（PSI）[10⁃11]及美国感染病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）[12]重症肺炎诊断标准等[13]。《共识》推荐使用CURB⁃65进行评价。CURB⁃65评价系统包含意识水平、血尿素氮、呼吸频率、血压和年龄5个临床指标，意识障碍、血尿素氮大于7 mmol/L（19 mg/L）、呼吸频率大于或等于30次/分、血压降低[收缩压小于 90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压小于或等于60 mm Hg]和年龄大于或等于65岁各计1分。0～1分为低危，可院外治疗；2分为需短期住院或密切观察下院外治疗；3～5分为重症肺炎，需要住院或ICU治疗。

2.3 评估可能的病原体 对于肺部感染性疾病，确定其病原体对疾病的诊治有重要的指导意义。所以，在经验性治疗之前应评估可能的病原体。《共识》指出可根据流行病学资料、是否存在感染某种病原体危险因素、影像学特征、临床表现等推测可能的病原体[8]。

2.3.1 影像学特征 《共识》认为，虽然仅凭影像学表现很难判断出某种特定的病原体，但个别病原体可呈现出相对特殊的影像学改变，因此可以缩小其鉴别范围。如大叶性肺炎致病菌多为肺炎链球菌，影像显示肺叶或肺段的实变阴影；当大叶实变伴叶间裂膨隆时多提示有肺炎克雷伯菌肺炎的改变；当病变类似肺水肿改变时则可考虑病毒性肺炎或肺孢子性肺炎；肺结核的病变多发生在双肺上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，通常呈多态性，浸润、增殖、干酪、纤维钙化等新旧病灶可同时存在，且持续时间长，变化慢，易形成空洞和播散病灶。

2.3.2 临床表现 不同病原体所致的肺部感染有其相应的临床表现，了解不同病原体肺炎的临床特点[14⁃15]，对评估可能的病原体及确定治疗方向有所帮助。（1）细菌性肺炎：多起病急骤，以突发高热、寒战、胸痛，咳嗽、咳痰（血痰或脓性痰）为主要特征，可出现急性呼吸衰竭，严重脓毒症或毒血症患者可发生脓毒性休克，尤其是老年人。少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道症状而后急性加重（多提示细菌和病毒重叠感染）；外周血白细胞大于 15×109L⁃1或≤6×109L⁃1，伴中性粒细胞升高；血清PCT≥0.25µg/L；影像学表现呈肺叶实变或节段性密度增高影。（2）支原体或衣原体肺炎：起病多隐袭，潜伏期2～3周，常为聚集性发病，在聚居场所流行，前驱表现为上呼吸道感染，可持续干咳5 d以上且无急性加重表现；血白细胞总数正常或略增高，血清PCT≤0.1µg/L；影像学多表现为上叶或双侧浸润影，后期表现为肺间质和肺泡渗出混合存在，且肺间质改变较实质病变更常见，部分患者可出现胸腔积液。（3）军团菌病：可呈暴发流行，前驱症状为头痛、肌痛、疲乏、无力、食欲减退，亦可经2～10 d的潜伏期后急骤起病，突发高热、畏寒、寒战、咳嗽加剧、呼吸困难、胸痛，部分患者有相对缓脉，重者可发生呼吸衰竭。肺外症状亦较常见，如腹痛、腹泻、恶心或呕吐、头痛、嗜睡、意识障碍、反应迟钝、肌肉痛、关节痛等。外周血白细胞总数明显升高，中性粒细胞核左移，淋巴细胞相对减少，同时可伴肝肾功能损害、低钠血症和低磷血症。血清PCT≥0.25µg/L，尿培养军团菌抗原呈阳性。影像学显示斑片状肺泡浸润，继而肺实变，可伴胸腔积液，与一般细菌性肺炎相似。（4）病毒性肺炎：有相关流行病学史，呈暴发或散发性流行。起病较急，除上呼吸道症状以外，发热、头痛、全身酸痛、疲倦等全身症状较明显。血白细胞计数正常、稍高或偏低，血清PCT≤0.1µg/L。胸部影像可见肺纹理增多，斑点状、片状或均匀密度增高影。患者可同时受一种以上的病毒感染，并常继发细菌性感染。（5）肺结核：咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血，多有发热（午后潮热）、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等全身症状。育龄女性可出现月经不调。血白细胞计数正常或轻度增高，血沉增快，血清PCT不高。影像学病变多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多态性阴影。

2.4 病原学检查 《共识》根据欧美及我国社区获得性肺炎指南[9，12，16⁃17]的建议提出，通过经验性治疗确定感染病原体，住院患者需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如合并有胸腔积液，则应留取胸腔积液标本做病原学等检查。目前，血清学检查常用的方法如血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体，血清病毒抗体，γ⁃干扰素释放试验（IGRA），1，3⁃D 葡聚糖试验（G试验），半乳甘露聚糖（GM）试验，可作为临床上评估可能病原体的参考依据。抗原检测，如尿肺炎链球菌抗原、尿军团菌抗原、隐球菌荚膜多糖抗原、病毒抗原等在评估病原体时也有一定的临床意义。《共识》特别指出适合使用有创性病原诊断技术的几类患者：（1）经验性治疗无效或病情仍进展者，特别是已经更换抗感染药物1次以上仍无效者；（2）怀疑感染特殊病原体，但常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；（3）免疫抑制宿主罹患肺炎，经抗感染治疗无效时；（4）需要与非感染性肺部浸润性病变相鉴别者[12]。

3 肺部非感染性疾病的临床诊断思路

临床上常见的发热伴肺部阴影的非感染性疾病有肺癌、嗜酸性粒细胞肺炎、放射性肺炎、药物性肺炎、间质性肺疾病、肺血管炎、肺水肿、肺栓塞、血液系统疾病、自身免疫性肺病变等。临床上需要结合胸部CT、实验室检查结果具体鉴别，明确诊断。《共识》根据病变解剖部位，将发热伴肺部阴影的疾病分为三类：以气腔（或肺实质）病变为主、以血管病变为主、以间质病变为主的疾病[18]。

3.1 以气腔（或肺实质）病变为主的疾病 以隐源性机化性肺炎（COP）为代表，其影像学表现多种多样，最常见的影像学表现是双侧或单侧的实变影，通常呈斑片状分布；CT显示气腔实变，病变多在胸膜下，实变区可见支气管充气征，部分病例可出现磨玻璃影。COP临床表现缺乏特异性，通常为伴不同程度的干咳和呼吸困难，数周以上的中、高热。目前肺活检是确诊COP的“金标准”。

3.2 以血管病变为主的疾病 临床中血浆D⁃二聚体、胸部X线片、超声心电图、下肢深静脉血管彩超可协助诊断肺栓塞，《共识》建议如怀疑肺栓塞，可直接行CT肺动脉造影（CTPA）。CTPA是确诊肺栓塞的重要手段。直接征象：可见肺动脉的低密度充盈缺损或完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：胸膜下楔形实变影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。患者出现呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”，可伴发热（多为低热），严重者可晕厥、休克甚而发生猝死。典型病理生理改变为“三低三高”（低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉高压、肺泡⁃动脉血氧分压差高、pH值高）。

3.3 以间质病变为主的疾病 结缔组织疾病相关间质性肺病（CTD⁃ILD）的CT表现多见双肺固定、不对称的磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区，常伴小片实变影，亦可见不规则线状影、网状阴影及牵引性支气管扩张，蜂窝样改变发生率较低。以活动性呼吸困难、限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症为主要临床表现，也常出现反复发热、皮疹、口腔溃疡、关节痛、脱发等症状。肺功能检测、支气管肺泡灌洗、纤支镜肺活检、血清抗核抗体谱及补体水平的检测有助于诊断该类疾病。寻常型间质性肺病是结缔组织病最常见的间质性病变，非特异性间质性肺炎、淋巴细胞型间质性肺炎、机化性肺炎为肺组织的病理改变，发生率与结缔组织疾病种类相关。

4 小 结

临床上发热伴肺部阴影较常见，需要明确其病因，针对性治疗。《共识》对其进行了详细的个体化分析，为临床医生明确其病因进行具体诊治提供了有力依据。本文仅对《共识》的部分内容进行了解读和分析，更多的内容了解请见原文。

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