肿瘤标志物联合检测对原发性肝癌诊断价值的研究进展*

吴 旭，孙 航综述，吴传新△审校（重庆医科大学附属第二医院：.肝胆外科；.病毒性肝炎研究所，重庆 40000）

原发性肝癌（PHC）是对人类健康构成严重威胁的疾病之一，是一种致命的恶性肿瘤，在我国主要是中年男性多发。目前，肝硬化是PHC最重要的危险因素。肝硬化的产生主要是由于乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染所致，在美国由于酒精的滥用，酗酒是肝癌一个重要的危险因素[1]。尽管认识到肝硬化是PHC的一个重要的危险因素，但是50%的患者在诊断为PHC时已经处于晚期[2]。对于PHC的治疗来讲，无论是手术还是介入等，其治疗效果都不是很理想。所以早期诊断、及时治疗对PHC来讲是非常重要的。多种血清肿瘤标志物联合检测不仅能提高PHC诊断的准确性，而且能降低PHC诊断的漏诊率。本文将对目前关于血清学肿瘤标志物联合检测PHC的相关研究进行综述。

1 甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白异质体 3（AFP⁃L3）、异常凝血酶原（DCP）的联合检测

AFP是一种单链血清糖蛋白，在胎儿早期发育时由卵黄囊和肝脏分泌，在健康成年人中其血液含量极低。自19世纪70年代研究者发现AFP在肝癌患者血清中升高这一特性以来，AFP一直作为临床上一种重要的肝癌检测工具。但近年来发现，AFP阴性的PHC患者越来越多，并且在临床工作中发现单一检测AFP会出现大量的漏诊。人们逐渐对其在肝癌的筛查和诊断中的灵敏度和特异度产生怀疑。

AFP⁃L是一种糖蛋白，按照其与小扁豆凝集素（LCA）在亲和电泳上产生的条带可分为3种类型，分别是 AFP⁃L1、AFP⁃L2 及 AFP⁃L3，其中 AFP⁃L3 主要来源于肝癌细胞，这就使其与肝癌密切相关。相关研究显示，治疗前高水平AFP⁃L3预示着PHC的预后较差[3]。近年来，AFP⁃L3一直作为一种重要的标志物检测PHC，被广泛应用于临床实践。2013年YI等[4]通过纳入12篇AFP⁃L3比例（AFP⁃L3%）对肝细胞肝癌诊断的相关研究行荟萃分析，发现AFP⁃L3能够作为一种与AFP互补的肿瘤标志物诊断肝细胞肝癌。CHENG等[5]研究发现，对肝细胞肝癌患者治疗以后，出现高水平的AFP⁃L3%代表肝细胞肝癌预后不良，AFP⁃L3%对于低浓度AFP的肝细胞肝癌有判断预后的价值。

DCP和正常的凝血酶原一样，是在肝细胞微粒体内由VitK依赖性谷氨酰、γ⁃羧化酶催化下羧化而成。当VitK缺乏或肝细胞发生癌变时，肝细胞内质网上的肽链N端的第10个谷氨酸残基无法被羧化，这时去羧基凝血酶原就释放入血，这种释放入血的去羧基凝血酶原，与正常的凝血酶原相比无凝血活性，通常被称为DCP。近年来，有研究发现，DCP的表达水平与肝癌病变的大小、数量及是否有肝内外转移密切相关。DE等[6]通过对38个关于DCP诊断PHC的研究进行荟萃分析发现，DCP对肝癌具有较高的诊断效率与特异性。

LIM等[7]选取361例肝细胞肝癌患者作为研究对象，通过检测其血清中AFP、AFP⁃L3、DCP的水平来诊断PHC时，分析数据发现当AFP、AFP⁃L3、DCP联合检测时，其诊断的准确性明显优于其单独检测。CHOI等[8]通过对90例肝细胞肝癌的患者进行研究，发现AFP⁃L3、DCP的联合检测，对于那些早期、单发、体积较小并伴低浓度AFP的肝癌有高达90%的敏感度，这对于临床上提高对PHC诊断的准确率有重要意义。CAVIGLIA等[9]通过对98例肝细胞肝癌患者进行研究发现，当单独检测AFP、AFP⁃L3、DCP诊断肝细胞肝癌时，诊断的敏感度分别为81.1%、84.9%、77.8%，准确度分别为79.4%、84.5%、79.6%，联合检测时敏感度为94.3%，准确度为87.6%，由此可见联合检测对PHC诊断明显优于单独检测。BEST等[10]通过对285例肝细胞肝癌患者进行研究发现，AFP、AFP⁃L3、DCP的联合检测诊断肝癌与单独检测相比拥有最高的敏感度，特别是对于早期AFP阴性的肝细胞肝癌拥有重要意义。秦燕等[11]通过选取261例PHC患者为研究对象，通过微型全分析系统（µTAS）测定 AFP、AFP⁃L3，通过酶联免疫测定法检测DCP水平，发现单项检测 AFP、AFP⁃L3、DCP时，其对肝癌诊断的敏感度分别为0.77%、0.72%、0.84%，联合检测时为0.88%。通过这些数据发现，三者联合检测对于诊断早期肝癌具有较高的敏感度，三者联合运用相对于单独运用可明显提高肝癌及早期肝癌的诊断率。

2 AFP、DCP、高尔基体跨膜糖蛋白 73（GP73）的联合检测

GP73含有400个氨基酸残基。在正常肝组织中，GP73主要表达于胆管上皮细胞，在肝细胞中表达相对较少。GP73水平在肝癌患者血清中明显升高，对肝癌的诊断具有重要意义[12]。HUO等[13]以35例PHC患者作为研究对象，通过测其血清中AFP、DCP、GP73水平，进一步的数据分析发现，联合诊断AFP、DCP和GP73能提高对PHC的诊断价值。

3 AFP、DCP、DKK1的联合检测

DKK1是一种分泌型抑制因子，与Wnt信号通路密切相关，Wnt信号在肝细胞肝癌的发生、发展中起到重要作用。FOUAD等[14]研究发现，DKK1可能是肝细胞肝癌进展过程中一个关键的调节因子，同时也是治疗肝癌的一个潜在靶点。ERDAL等[15]研究发现，DKK1与AFP联合检测诊断肝细胞肝癌优于单独检测。

QIN等[16]选取86例肝癌患者作为自己的研究对象，分别检测其AFP、DCP、DKK1水平，分析相关数据得出单独检测AFP、DCP、DKK1时其敏感度为58.13%、74.42%、73.26%，特异度为 29.00%、30.00%、44.00%，联合检测时敏感度与特异度分别为93.02%、78.00%。该研究证明，AFP、DCP、DKK1联合检测肝细胞肝癌，与单独检测时相比具有较高的敏感度与特异度，这对于临床上诊断肝细胞肝癌具有重要意义。

4 AFP、α⁃L⁃岩藻糖苷酶（AFU）、碱性磷酸酶（ALP）的联合检测

AFU是一种溶酶体酸性水解酶，其主要参与含岩藻糖基的糖类复合物的分解代谢，其广泛存在于哺乳动物内，其在肝肾等组织中活性最高。当肝细胞发生癌变时，血清AFU水平升高，从而使其作为一种重要的肝癌标志物。ZHOU等[17]研究发现，AFU水平越高，肿瘤越大，越能够形成血管转移。

ALP是一种经肝脏向胆外排出的一种酶，其广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织，在肝脏和骨骼中分布较多。在正常情况下，ALP与肝细胞膜紧密结合，血清中的水平较低。当肝细胞发生癌变时，肝细胞过度制造ALP，肝内胆道内由于排泄不畅，ALP反流入血引起血清ALP的表达明显升高，从而使其对于PHC有一定的诊断意义。

宋森涛等[18]通过对67例PHC患者进行研究发现，单独检测患者AFP、AFU和ALP水平，敏感度分别为67.16%、73.13%和71.64%，3项指标联合检测敏感度可达88.06%。AFP、AFU和ALP的联合检测可以明显提高单项检测的敏感度，这对于肝癌的诊断至关重要。

5 AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）、转化生长因子β1（TGF⁃β1）联合检测

GPC3是一种硫酸乙酰肝素聚糖蛋白，其在人体胎肝、胎盘中有较高的表达，与细胞的增殖与分化密切相关。GPC3在肝脏癌细胞的增殖、转移中扮演了重要的角色，其介导了肿瘤细胞恶变的信号途径，GPC3在非典型增生与癌组织中表达较高，肝癌患者GPC3水平与其HBV感染、TNM分期、门静脉癌栓形成、肝外转移密切相关[19]。SUN等[20]研究发现，GPC3与AFP联合检测诊断肝细胞肝癌，能提高其诊断效率与准确率。GPC3不仅对肝癌的诊断有重要的价值，其中在肝癌的靶向治疗上也有很好的应用前景。

TGF⁃β1是一种重要的调控因子，其能强烈地抑制肝细胞的增殖。有研究显示，TGF⁃β1可以通过抑制瘤旁细胞的生长，从而达到促进肿瘤细胞生长的目的[21]。TGF⁃β1的血清水平与肝细胞肝癌的发生呈负相关，TGF⁃β1具有成为一种肝细胞肝癌早期诊断标志物的潜能[22]。

张彩彩等[21]通过选取60例PFC患者作为研究对象，单独检测其血清中 AFP、GPC3、TGF⁃β1水平，诊断PHC的敏感度分别为65.0%、61.7%、53.3%，准确度分别为82.5%、79.4%、74.2%，联合检测时敏感度与准确度分别为85.0%、86.7%，联合检测的敏感性和诊断准确性均比单项检测高。说明联合检测血清中的AFP、GPC3、TGF⁃β1可以更好地提高对PFC诊断的准确性和早期检出率，对PFC的诊断具有重要价值。

6 AFP、癌胚抗原（CEA）、癌抗原 125（CA125）、CA199的联合检测

CEA是一种酸性糖蛋白，最早从人的结肠癌中分离出来。CEA也存在于胎儿的肠、胰腺及肝中。出生后CEA的基因一直处于被抑制状态，血清水平极低。YO⁃SHIKAWA等[23]研究结果显示，CEA是预测肝细胞肝癌通过上皮间质转化和肿瘤血管生成复发的独立因素。

CA125来源于胚胎发育期体腔上的糖蛋白，当人体发生癌变时，CA125水平会增高，其在临床上在肿瘤的早期发现中起着至关重要的作用。CA199是一种非特异性肿瘤相关低聚糖类抗原，在健康人中含量极低，在多种由内胚层细胞分化而来的上皮类恶性肿瘤中，患者血清CA199水平可明显升高。CA199对于胰腺癌、肝癌有一定的诊断价值[24]。

吴黎黎等[24]对67例PHC患者的研究发现，联合检测 AFP、CEA、CA125、CA199诊断 PHC 时，其阳性率为91.0%，高于各肿瘤标志物单项检测的阳性率，联合AFP、CEA、CA125、CA199 检测，能够明显提高对 PHC的诊断阳性率，有助于PHC的早期诊断。

7 AFP、CEA、血清铁蛋白（Fer）、CA153、CA125、CA199、肿瘤特异性生长因子（TSGF）的联合检测

CA153是诊断乳腺癌非常明确也是最重要的特异性标志物，其与人类乳腺癌密切相关。

Fer是去铁蛋白和铁核心Fe3+形成的复合物，在肝脏内合成，具有贮存铁和调节铁代谢的功能。当肝脏受损或发生癌变时，其被大量释放到血液中，从而导致血液中Fer水平的升高。Fer越来越多地被应用于对肝癌的诊断。

TSGF是一种多肽物质，由肿瘤细胞产生，与肿瘤细胞的生长、浸润、转移密切相关，因而可以通过测定血清中TSGF水平，从而判断肿瘤的早期转移、复发等情况。TSGF作为恶性肿瘤及其周边毛细血管的物质基础，恶性肿瘤的生长与其密切相关，肝脏良性疾病与其则无明显相关性，在肿瘤早期，TSGF就被释放至外周血中，这对鉴别诊断肝脏良恶性疾病具有重要价值。

贺望娇[25]通过选取80例PHC患者作为研究对象，通过电化学发光法分析测定检测血清中Fer、CA125、CA153、CA199、AFP、TSGF、CEA 的水平，分析数据发现，联合检测这7种肿瘤标志物时其敏感度与阴性预测值均达到100%，这明显高于7种物质的单独检测。由此可见，联合检测这7种标志物可明显提高对肝癌诊断的准确性，从而弥补单项肿瘤标志物敏感度低的缺点，这对于早发现、早诊断PHC有重要意义。

8 展 望

肿瘤标志物对PHC的诊断起着至关重要的作用，特别是对于早期无症状的微灶肿瘤，影像学无法发现时，肿瘤标志物的异常起着重要的参考价值。2016年CHAUHAN等[26]对目前的肝癌肿瘤标志物做了综述，发现目前对于诊断肝癌的标志物非常多，并且每年又有大量的标志物被发现且应用于临床中。虽然AFP仍然应用非常广泛，但是更多的时候是通过与其他肿瘤标志物联合使用。肿瘤标志物的联合检测已经成为临床工作中的趋势，但是在不同地区、不同医院，联合检测的项目仍然不同，到底哪一种联合检测既能兼顾患者的经济利益，又能提高诊断效果，目前仍然没有统一结论。从对肝癌的治疗上来讲，近年来，虽然肝癌的治疗手段有非常大的进步，但无论是手术、介入治疗或是化疗，其对肝癌的治疗效果仍然不是很满意，目前肝癌的5年生存率仍非常低，并且在治疗过程中患者非常痛苦。在没有更好治疗方式被发掘时，通过联合检测这些标志物能在早期，甚至在更早期进行诊断肝癌，从而进行更早的干预，这对于提高患者的生存率、改善患者的预后有重要意义。

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