进展期皮肤恶性黑色素瘤治疗现状

金 谷综述，李 涛审校（浙江省肿瘤医院骨与软组织肿瘤外科，杭州310022）

皮肤恶性黑色素瘤（CMM）恶性程度高，易于早期转移，发病率逐年上升。既往进展期CMM的治疗一直停滞不前，传统化疗并无生存获益，生存期仅8～10个月，并与75%皮肤癌死亡事件相关[1]。近年来免疫和靶向治疗的突破，彻底改变了进展期CMM的治疗，2011年至今美国食品药品监督管理局（FDA）已批准8种药物上市，为患者提供了延长生存的希望。本文拟综述进展期CMM治疗现状，为指导临床实践提供帮助。

1 系统性治疗

1.1 靶向治疗 多数CMM转移灶有BRAF基因突变，其编码的丝/苏氨酸激酶激活丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路导致不受控制的细胞增殖与分化，以该蛋白为靶点的新药借此涌现。维莫非尼（vemurafenib）特异性抑制BRAF V600E突变，Ⅲ期试验将675例未治且不可切除的进展期患者按1：1随机给予维莫非尼或达卡巴嗪（DTIC）[2]，结果显示6个月总生存率（OS）分别为86%、64%，无进展生存期（PFS）分别为 5.3、1.6个月，以及客观缓解率（ORR）分别为48%、5%，说明维莫非尼均明显获益，鉴于其优异反应，试验中期分析即提前终止，并被美国FDA批准为用于携带BRAF突变转移性恶性黑色素瘤的治疗。BRAF V600E/K突变抑制剂达拉非尼（dabrafenib）也随后获批上市，虽然与DTIC相比仅有PFS改善（5.1、2.7个月），并无OS的获益，但根据英国国家医疗与保健研究所审查药物生产商提交的数据，通过间接比较显示维莫非尼和达拉非尼在PFS或OS 上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）[3]。

BRAF抑制剂疗效良好，但缓解持续时间短，6～8个月大多出现耐药。耐药可能与MAPK再活化有关，治疗后出现细胞外调节蛋白激酶1/2磷酸化水平升高[4]，是 N⁃RAS和细胞外信号调节激酶（MEK）出现了次级突变，但给药前存在的MEK1突变不易发生耐药，而其他耐药机制包括受体酪氨酸激酶过表达激活MAPK 导致蛋白激酶 B（AKT）激活和 RAS⁃CRAF⁃MEK信号传导。RAS基因共同突变还会增加皮肤鳞癌和角化棘皮瘤发生，尤其是慢性日光损伤的老年患者，因此，联合MEK抑制剂可能会减少耐药和皮肤鳞癌的发生。目前，主要的MEK抑制剂包括曲美替尼（tra⁃metinib）和考比替尼（cobimetinib）。联合方案已成为BRAF突变阳性的不可切除或转移性恶性黑色素瘤的一线治疗方案，对靶向治疗初治患者，可以较BRAF抑制剂显著延长 PFS和 OS，提高 ORR，而不良事件（AEs）没有增加且皮肤相关AEs更少，但靶向治疗后再进展病例疗效有限，ORR＜15%[5]。考比替尼是MEK1和MEK2的可逆抑制剂，Ⅲ期随机临床试验显示，考比替尼联合维罗非尼方案的ORR为68%，PFS为9.9个月[6]。因此，2015年美国FDA批准考比替尼上市，并成为达拉非尼与曲美替尼联合方案的可替代选择。

靶向治疗已成为BRAF突变阳性进展期CMM患者的一线方案，但BRAF野生型仍需探寻新靶点和可信生物标志物。KIT目前被研究最多，其突变广泛分布于外显子 9、11、13、17和 18，但 CMM 中突变率仅为7%，且主要为肢端型。即使已用于治疗，但仍缺乏足够病例的大型随机对照试验明确KIT抑制剂伊马替尼的疗效，Ⅰ/Ⅱ期试验病例有较多黏膜恶性黑色素瘤，提示伊马替尼可能对黏膜恶性黑色素瘤更有效。GUO等[7]报道，新 KIT抑制剂尼洛替尼（nilotinib）的 ORR达26.2%，与伊马替尼相似，特别在外显子11突变时疗效优于伊马替尼，胃肠道等AEs更少，因此，尼洛替尼可能是伊马替尼不能耐受患者的可替代选择。

1.2 免疫检查点抑制 细胞毒T淋巴细胞（CTL）的激活通过2个信号途径：抗原呈递细胞（APC）上抗原与T细胞受体（TCR）结合，以及T细胞CD28受体与APC的B7分子连接，激活后引起效应子作用。T细胞介导免疫反应被由许多刺激/抑制分子构成的检查和平衡系统严格控制，抑制性受体也被称为免疫检查点，调节CTL活化和效应子作用以维持自身免疫耐受，并限制致病性侵入诱发的免疫应答对旁观者组织间接造成损伤。迄今为止，研究最多的免疫检查点是CTL相关蛋白4（CTLA⁃4）和程序性细胞死亡受体 1（PD⁃1）。

CTLA⁃4是活化T细胞表达的跨膜抑制性受体，其单抗ipilimumab在多个临床试验显示出获益。676例进展期CMM患者被随机分入ipilimumab+gp100肽疫苗（PV）组、ipilimumab组和gp100 PV组，中位生存期各为10.0、10.1、6.1个月，含ipilimumab的两组均显著高于gp100 PV组，但含ipilimumab的两组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），这是第一个显示ipilimumab在进展期CMM有生存获益的Ⅲ期临床试验[8]。MAIO等[9]研究中纳入502例进展期CMM患者并给予ipilimum⁃ab+DTIC或DTIC，OS作为主要结局指标，早期结果显示中位生存期为11.2个月和9.1个月（风险比率=0.72，P＜0.001），基于此，2011年美国FDA即批准其上市。后续随访联合组 5年 OS（18.2%）明显优于单药组（8.8%），差异有统计学意义（P=0.002），并在治疗第3年生存曲线出现平台，预示部分进展期患者可长期获益。生存资料的合并分析也显示相似的结果，1 861例患者接受不同剂量ipilimumab治疗，中位生存期11.4个月，3年OS为22%，同样在治疗3年时出现生存曲线的平台并与药物剂量无关[10]。随后ipilimumab获批用于Ⅲ期CMM的术后辅助治疗，这也是干扰素后第1个用于辅助治疗的药物。Ⅲ期临床试验显示，ipilimumab 10 mg/kg较安慰剂在5年PFS、OS和无远处疾病生存上均明显获益[11]，但3/4级免疫相关AEs也明显增多，53.3%的患者终止治疗并有1%死亡，因此，在再发或进展的可切除移行转移等高危患者术后予以ipilimumab辅助治疗时，未来仍有以下问题值得临床试验探索：（1）诱导期剂量是否给予10 mg/kg；（2）维持治疗是否需要3年。

PD⁃1 有 2 个天然配体：PD⁃L1（B7⁃H1）、PD⁃L2（B7⁃DC）。PD⁃1 与 PD⁃L2 结合的效应目前尚不清楚，而与PD⁃L1结合可抑制CTL效应子作用，调整宿主免疫并保持自身免疫耐受，发现肿瘤细胞可以操纵这一抑制作用并诱导T细胞衰竭，保护自身逃避免疫消除。许多肿瘤中已证实有PD⁃L1上调，并且阻断PD⁃1与其配体结合已在动物模型中逆转T细胞耗竭并诱导肿瘤消退，因此，PD⁃1单克隆抗体是近年来肿瘤学界热门话题之一，目前研究最多的单抗是nivolumab和pembroli⁃zumab，且均已被美国FDA批准上市。

Ⅰ/Ⅱ期试验中nivolumab缓解率27.6%，3 mg/kg具有最佳疗效（ORR为41%，PFS为9.7个月，中位生存期20.3个月）。Ⅲ期临床试验CHECKMATE⁃066试验纳入418例BRAF野生型进展期CMM患者并接受nivolumab或DTIC治疗，随访1年发现，两组在OS（72.9%vs.42.1%）、PFS（5.1个月vs.2.2个月）及 ORR（40.0%vs.13.9%）上均显示nivolumab明显获益，而DTIC组 3/4级 AEs发生率（17.6%vs.11.7%）更高[12]。CHECKMATE⁃037试验纳入ipilimumab或BRAF抑制剂治疗后进展患者并给予nivolumab或化疗，两组ORR分别为 31.7%和 10.6%，nivolumab获益明显且与BRAF突变状态无关，起效更早（2.1个月vs.3.5个月）[13]。

pembrolizumab的获批基于KEYNOTE⁃001试验[14]，这是肿瘤界迄今最大的Ⅰ期研究，纳入655例患者并以ORR作为主要终点，结果显示，pembrolizumab不仅获益，且初治队列在ORR（45%vs.33%）、1年无进展生存率（52%vs.35%）、中位生存期（31个月vs.23个月）、1年 OS（73%vs.66%）及 2年 OS（60%vs.49%）上均较全队列有更大获益，提示应早期使用pembrolizumab。KEYNOTE⁃002试验比较pembrolizumab和化疗，540例患者随机分为pembrolizumab 2 mg/kg组、10 mg/kg组与化疗组，6个月无进展生存率分别为34%、38%和16%，pembrolizumab组均优于化疗组（HR=0.57、0.50，P＜0.0001），而 AEs发生率分别为 11%、14% 和 26%[15]，提示pembrolizumab的治疗获益更佳和不良反应更轻。KEYNOTE⁃006试验纳入834例患者接受pembrolizumab 2周重复、pembrolizumab 3周重复或ipilimumab治疗，6个月无进展生存率（47.3%、46.4%和26.5%）、1年OS（74.1%、68.4% 和 58.2%）、ORR（33.7%、32.9% 和11.9%）和 3～5 级 AEs（13.3%、10.1% 和 19.9%）等提示[16]，pembrolizumab有更好的疗效与耐受性，但2周与3周方案疗效相似。

单药缓解率不高，而CTLA⁃4与PD⁃1是T细胞介导免疫反应的非重叠调节剂，可能存在互补活性，因此联合方案可能是提高疗效的选择。CHECKMATE⁃069试验结果显示，nivolumab+ipilimumab较ipilimumab单药在两年OS（63.8%vs.53.6%）方面效果更优，但3/4级AEs发生率（54%vs.20%）也更高[17]。Ⅲ期随机双盲试验纳入945例进展期患者接受nivolumab+ipilimumab、niv⁃olumab或ipilimumab治疗，主要终点PFS和OS，首先报道PFS的结果，三组各为11.5、6.9和2.9个月，联合组明显优于任一单药组；亚组分析显示，PD⁃L1阳性亚组PFS为14.0个月，PD⁃L1阴性亚组中联合组的11.2个月高于nivolumab组的5.3个月。虽然疗效更好，但3/4级AEs更多，三组各为55.0%、16.3%和27.3%，即使大多可控但仍有部分终止治疗[18]。鉴于此，未来需探寻最佳给药顺序及方案，已有Ⅰ期试验发现序贯给药毒性较低，但仍需进一步证实。

免疫检查点抑制剂临床有明显活性和安全性，尤其是PD⁃1单抗，正在打破进展期CMM既往治疗的壁垒，带来改善生存的希望。期待生存获益更成熟的数据来推动其作为一线标准方案，而最佳药物组合、治疗持续时间和治疗顺序是未来研究的焦点。

1.3 过继性细胞免疫治疗（ACT） ACT正成为癌症个体化治疗的一个关键领域，目前研究主要集中在肿瘤浸润淋巴细胞法（TIL），其基本原理是将自体肿瘤组织T淋巴细胞经离体活化和大量扩增后再回输患者体内，最早由ROSENBERG等[19]报道。

TIL输注前需清除体内淋巴细胞，减少对生长因子和细胞因子的竞争，并为过继输注细胞增殖提供足够空间，从而产生抗肿瘤效果，并且清除越彻底，抗肿瘤效果越好。小型Ⅰ/Ⅱ期试验ORR均有50%左右，部分能维持完全缓解（CR）。ROSENBERG等[19]采用全身照射彻底清除患者体内免疫细胞，根据照射剂量分为12 Gy组、2 Gy组和未照射组，均接受相同化疗和TIL。结果显示，三组ORR分别为72%、52%和49%，CR分别为40%、20%和12%，多数CR病例随访3年仍维持无病生存，这是ACT迄今疗效最佳的报道，但高剂量组毒性反应重，12 Gy组1/3出现血栓性微血管病变，未来仍需确证其疗效，为其作为肿瘤实践的新治疗方案铺平道路，但TIL需要可及的肿瘤组织、生产程序复杂并且由高剂量化疗、T细胞回输和静脉白细胞介素（IL）三步组成的治疗方案，毒性反应强，因此目前仅在有限病例中开展。

2 区域肢体隔离灌注（ILP）/肢体隔离输注（ILI）

ILP是治疗卫星结节或移行转移的有效手段。69例进展期CMM完全切除卫星结节或移行灶后行ILP或观察，随访25年，ILP组中位生存期（95个月）远高于观察组（38个月）[20]。HOEKSTRA 等[21]对比肿瘤坏死因子和美法仑（左旋苯丙氨酸氮芥）的联合方案（TM⁃ILP）与单药美法仑，两组CR无明显差异，虽然单药疗效相似，但联合方案仍是大块病灶的首选。ILP治疗后区域再进展者可重复TM⁃ILP，ORR 86%，CR率65%，局部AEs发生率中70%为Ⅰ～Ⅱ级，初次CR有更高比例的CR和ORR[22]，因此重复TM⁃ILP安全可行。

ILI原理与ILP类似，但仅在皮下操作，侵害性小且易操作。迄今为止，ILI最大病例数的报道来自澳大利亚多中心研究[23]，316例ORR 75%，CR率33%，3/4级AEs发生率30%。回顾性分析7个研究共计576例，ORR 73%，缓解率满意且AEs较少，并且ILI多用于年龄大、分期晚等有利反应可能减少的患者[24]。因此，ILI是ILP良好的替代方案，尤其是难以耐受ILP者。

3 局部治疗

3.1 手术 进展期CMM皮肤、皮下转移的治疗既往没有“金标准”，手术因早期“无病”生存和可接受的AEs，仍是选择之一。即使是脏器转移，完全切除也会带来生存获益。HOWARD等[25]研究入组Ⅳ期CMM患者接受手术或药物，4年OS各为20.8%和7.0%，亚组分析显示，Ⅳ期各亚组手术均能带来明显生存获益，并且不受转移部位和数目的影响，Ⅳa期手术组中位生存期甚至超过60个月，4年OS为69.3%，而药物组为0，虽然研究存在选择偏倚，但仍提示手术可作为治疗计划的一部分。E4697试验纳入815例病灶可切除的进展期CMM患者，切除所有病灶后随机分入由粒细胞⁃巨噬细胞集落刺激因子（GM⁃CSF）、PV和安慰剂相互组合的各治疗组，中位随访8.1年，各组间PFS和OS无区别，总OS达45.6%，仅接受安慰剂共296例，OS为55.1%，鉴于GM⁃CSF和PV并无生存获益的数据支持，提示手术是治疗选择之一[26]。

手术需考虑能否完全切除病灶和肿瘤倍增时间，转移灶数目少、肿瘤体积小和PFS长是有意义的预后指标[25]。即使系统治疗的突破性进展已明显改善进展期CMM患者的预后，但由于CR比例不高，因此，包含手术的联合方案依然是合理而且必要的。ACT治疗缓解后再进展患者，完全切除病灶并中位随访62个月，PFS为11个月，5年OS为57%[27]，提示免疫治疗等的进步，可能会提高手术在进展期CMM治疗中的地位，未来了解肿瘤生物学行为有助于决定治疗中手术的选择与否和时机。

3.2 IL⁃2 静脉高剂量IL⁃2用于治疗转移性恶性黑色素瘤，但ORR仅为16%且不良反应多，限制了其在临床的大范围应用。病灶内注射可以减少毒性反应，近年来用于移行转移和M1a期的治疗。回顾性分析6个研究共140例患者，累计病灶2 182个且CR率达78%，50%的患者达到CR，而发生3级以上AEs仅3例[28]。SHI等[29]病灶内注射IL⁃2并外用咪喹莫特和维甲酸治疗皮肤转移，CR率达100%。说明咪喹莫特通过TLR7⁃MyD88通路激活免疫细胞，诱导抗肿瘤活性，但皮肤对咪喹莫特存在免疫抗性且局部渗透较差，限制了树突细胞激活，而维甲酸促进角化细胞成熟，增加表皮渗透，因此推荐病灶内注射IL⁃2联合外用咪喹莫特和维甲酸的方案作为进展期CMM皮肤转移灶的一线治疗方案，但仍需未来研究探寻生存获益。

3.3 溶瘤疫苗 溶瘤疫苗（T⁃VEC）是特殊研制的病灶内注射用药，敲除了1型疱疹病毒内编码基因，优选生长于肿瘤细胞并促其溶解，进而释放病毒颗粒产生级联反应，同时释放高浓度GM⁃CSF，吸引树突状细胞呈递肿瘤抗原给T细胞，诱导靶向肿瘤的全身免疫反应，这种非注射部位的抗肿瘤作用也被称为异位效应，既往也见于放疗和热疗的报道，是T⁃VEC良好的抗肿瘤效应，同时T⁃VEC还保留对阿昔洛韦等抗疱疹病毒药物敏感性，因此治疗安全可控。

既往开发的癌症疫苗疗效不佳，但T⁃VEC早期Ⅰ/Ⅱ期试验结果令人满意，随后的Ⅲ期临床试验中最重要的就是OPTiM[30]，试验入组436例Ⅲb～Ⅳ期患者，均有局部可注射但不能手术切除的病灶，按2∶1随机接受病灶内注射T⁃VEC和皮下注射GM⁃CSF，研究主要终点是持续缓解率（DRR），定义为最初12个月内开始并且持续时间超过6个月的CR和部分缓解，次要终点包括 ORR和 OS。最终结果证实，T⁃VEC在 DRR（16.3%）与 ORR（26.4%）上均优于 GM⁃CSF（分别为2.1%、5.7%），差异均有统计学意义（P＜0.001），并且 T⁃VEC组有32例达到CR，而GM⁃CSF组仅1例。两组中位生存期分别为23.3、18.9个月，复发或转移风险比为0.79（P=0.051），虽无统计学差异，但已体现出趋势性特征。不良反应方面，T⁃VEC组最常见的是疲劳、寒战和发热，发生率唯一超过2%的严重AEs是蜂窝织炎。基于OPTiM的结果，2015年10月美国FDA批准T⁃VEC用于CMM不可切除的皮肤、皮下及淋巴结转移灶，这也是第一个用于癌症治疗的溶瘤病毒。

T⁃VEC显著的临床疗效为进展期CMM的治疗开辟了全新的天地，未来期待与其他药物或治疗手段的联合应用是否能获得更佳的结果，同时还需要进一步阐明其分子及细胞机制，解释T⁃VEC可以取得如此成功的原因，而其他几个编码GM⁃CSF的溶瘤病毒仍停留在临床前试验。

4 小 结

过去10年，靶向及免疫治疗的进展正在逐渐改善进展期CMM的生存情况，而手术、ILP、IL⁃2等传统治疗手段依然是移行转移和M1a期患者值得信赖的治疗选择，新型的病灶内治疗药物溶瘤病毒，展现了其与全身性治疗不同的独特机会，因此把握各种治疗手段将有助于提高进展期CMM的治疗效果。

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