眼睛干涩并非都是阴虚

2018-02-13 04:24王萍张光荣江西中医药大学南昌330004
江西中医药 2018年3期
关键词:肝血眼表泪液

★王萍 张光荣(江西中医药大学 南昌 330004)

眼睛干涩是一种临床常见疾患,表现为眼部干涩或伴异物感、烧灼感、不能久视、畏光、眼红及视疲劳等症。祖国医学早在明代就有关于“白涩症”的记载,傅仁宇在《审视瑶函》提出“不肿不赤。爽快不得,沙涩昏朦,名曰白涩。”国际干眼工作组于2007年定义干眼为:多种因素所致的一种泪液和眼表疾病,包括眼表不适症状,视力变化和泪膜不稳定并且有潜在眼表损害,伴随泪液渗透压升高和眼表炎症反应[1]。眼睛干涩属于西医“干眼症”范畴。

诸多因素可以导致眼睛干涩的发生,研究显示,炎症是干眼发病机制中的关键因素,细胞凋亡和性激素等也影响了干眼症的发病过程[2]。随着社会与科技的迅猛发展,电子产品已深入人们生活的各个层面,成为了人类生活的重要工具,人们的办公、出行、娱乐等很大程度上都依赖电子设备。而过度使用终端视频也成为人群眼睛干涩发病的重要因素之一,韦福邦等[3]研究显示视频终端作业者干眼症患病率为34.95%。研究者认为患者集中精神注视视屏,瞬目次数减少,从而导致泪膜过度蒸发。瞬目的机械运动减少,也可能导致泪腺分泌的机械反射因素减少,从而降低患者的泪液分泌,引起干眼症的发生[4]。此外,干眼症的发生也与滴眼液、工作环境等有关。李立虎[5]曾对180例干眼症患者病因调查显示长期应用滴眼液者占27.8% ,长期处于空调房者占21.7%,长期佩戴角膜接触镜者占11.7%。人工泪液目前是治疗眼睛干涩的主要方法,通过增加眼表润滑和眼表湿度来缓解干眼症状;另一方面抗炎治疗可抑制炎症因子,减轻干眼的不适感。但这些治疗多数只能缓解眼睛干涩症状,却很难达到根治效果。

祖国医学对眼睛干涩的病机有更加深刻的认识,目赖肝之濡养,《审视瑶函·目为至宝论》曰:“真血者, 即肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也。”目为肝之外候,肝主泪液,《素问·宣明五气篇》曰:“五脏化液……肝为泪”,目珠是否润泽与肝的功能及肝所藏真血是否充沛有关,若肝气调和、肝血充沛,则肝脏疏泄有度,肝所藏之真血可升运于目,化生泪液,滋润目珠。正如《灵枢·脉度》中:“肝气通于目,肝和则能辨五色矣。”若肝失调和,肝所藏精血亏少,则泪液化生乏源,目珠失于濡润,日久致干燥之症。

眼与脏腑经络是一个不可分割的整体,眼之所以能辨色视物,完全依赖于脏腑精血的供养,若脏腑阴阳气血偏胜偏衰, 皆有可能影响到眼而致目病。所以在治疗上,辨证论治和整体观念突出了中医的强大优势,辨证论治是辨清疾病的病因、病机、病位,采取相应的治疗方法,而不是单纯的对因对症治疗。传统的中医理论认为眼睛干涩为阴虚所致,如《中医病证诊断疗效标准》中将干眼症分为肺阴不足型、阴虚湿热型以及气阴两虚三种临床辨证分型[6]。然临床上本病病因繁多,病机复杂,并非都由阴虚产生,临床有脾胃虚弱所致者,有湿热雍滞所致者,有气滞血瘀所致者,血虚有寒者亦有之。下文列举从血虚兼有寒湿辨治目干涩验案2则,以飨同道。

胡某某,男,25岁。于2015年11月3日初诊。主诉:眼干涩反复发作8年许。患者因8年前连续数日看电视后出现眼干涩不适、畏光、有烧灼感,曾在眼科予以眼药水等药物治疗,症状无缓解。现症:眼干涩不适、有烧灼感、畏光、眼胀,不能久视电子屏幕(约0.5h),眼部喜按;四肢凉,易疲劳,喜静,心悸,劳累后明显。面部痤疮,红肿热痛,或伴脓头,与饮食辛辣有关,口粘口臭。脉弦略缓,右脉略涩,左脉偏细。舌质淡,苔白略厚。查体:手指甲面竖棱,脚趾甲面增厚。诊断为肝经风寒湿郁热,兼有肝血不足。处以当归四逆汤加味:当归15g,桂枝10g,白芍10g,细辛3g,通草6g,炙甘草9g,大枣6g,蒲公英15g,蒺藜15g,木贼9g,密蒙花9g,茯苓15g,白术10g*7剂。2诊诸证平稳,续服上方7剂,3诊诉目干涩减轻,注视电子屏幕能持续1~2.5h,患者易心烦,时情绪低落;面部痤疮,有脓头,口粘口臭;手足凉,左脉细;舌质偏红,辨为气血湿热郁滞之证,遂处以当归四逆汤合越鞠丸行气解郁:当归15g,桂枝10g,白芍10g,细辛3g,通草6g,炙甘草9g,大枣6g,香附10g,苍术9g,栀子12g,神曲10g,川芎10g。7剂。后期病情平稳,上方加减续服月余,于2016年1月31日回访:眼干涩症状几除,用眼如常。

按:患者有用眼时间过长导致眼干涩的病史,《黄帝内经》:“久视伤血”,肝开窍于目,目视物赖肝血之濡养,故久视伤肝血。眼部喜按,易疲劳,喜静,心悸,劳累后明显,舌质淡,均提示虚证。患者查体:手指甲面竖棱,脚趾甲面增厚,《素问·六节脏象论》“肝者……其华在爪”,指出肝血的盈亏影响到爪甲的荣枯,故甲面的竖棱、增厚亦是肝血不足的体现。《伤寒论》:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,患者左脉细,四肢凉提示血虚寒凝,不能濡养肢末,故用当归四逆汤加味治之。患者面部痤疮,红肿热痛,或伴脓头,口粘口臭为湿热内蕴之象。血虚寒凝不能濡养目窍,加上风湿热侵扰于上故出现眼干涩不适、有烧灼感、眼胀等症。以养血祛寒兼清湿热为治法,处以当归四逆汤养血散寒合蒲公英、蒺藜、木贼等疏散风湿热,收效显著。

徐某某,女,32岁。2013年1月8日初诊主诉:目干涩反复发作2月余。患者因工作原因常熬夜,于2月前出现眼睛干涩,自行点滴眼药水未见缓解。现症:目干涩,畏光,或目中异物感,休息不足或疲劳后更甚,久视电子屏幕则觉目中灼热感。面色淡白,手足凉冷,受凉后关节痛。常作头晕,休息后缓解。素易疲乏,饥饿或劳累后觉心慌。食欲尚可,二便平。睡眠欠佳,入睡难,或易醒。经期尚规整,经量偏少。舌质偏暗淡,苔白略厚,脉细略弦。诊断为气血两虚,肝血不足兼有寒湿郁热。以益气养血,祛寒除湿为治法。处方:黄芪20g,当归12g,党参10g,白术10g,白芍10g,酸枣仁10g,合欢皮12g,木贼草10g,菊花12g,桑枝15g,炒苡仁15g。7剂。药后目中干涩缓解约1/3,仍觉目中灼热感,望诊:目中赤络。脉细略弦,舌质偏暗淡。目中灼热、赤络为上焦郁热,遂于上方加炒栀子,处方:黄芪20g,当归12g,党参10g,白术10g,白芍10g,酸枣仁10g,合欢皮12g,木贼草10g,菊花10g,桑枝15g,炒苡仁15g,炒栀子7g。10剂。三诊目干涩、目中灼热感减轻,睡眠转佳,脉细略弦,舌质偏淡,与八珍汤加减,处方:熟地10g,当归12g,白芍10g,川芎10g,党参12g,白术10g,茯苓10g,炙甘草6g,酸枣仁10g,密蒙花10g。10剂。药后目干涩、目中灼热感仅在久视电子屏幕后作,余时不显,后期继以八珍汤加减善后治疗,续服20余剂,嘱患者忌熬夜。于2013年4月19日回访,患者回复目干涩未作,精神转佳。

按:患者长期熬夜易耗血,明代《五杂俎》曰:“读书不可过子时,盖人当是时,诸血归心,一不得睡,则血耗而生病矣”。 五脏之中肝与眼关系最为密切,肝主藏血,肝脏具有贮藏血液调节血量的功能,《素问·五脏生成 》曰:“肝受血而能视”,患者长期熬夜耗血伤血,肝血不足不能上荣于目则视物不清、干涩不适。脉细,手足厥寒,受凉后关节痛为血虚兼有寒湿;患者面色淡白、舌质淡,头晕,疲乏,饥饿或劳累后觉心慌均为气血不足之症,脏腑气血不足,不能化生精气输送至目,致使目失精气的充养而影响视物。故以益气养血,祛寒除湿为主要治法:黄芪、党参、白术补脾益气,助气血生化,气血充足,五脏之精气方能上充于目;当归、白芍、酸枣仁补养肝血,肝血充足,则目得其润;炒苡仁、桑枝去寒湿通经络,木贼草、菊花散风清热、平肝明目。后期诸症平稳,以八珍汤补气养血善后治疗以增强体质、巩固疗效,病告痊愈。

对干眼症的护理,首先要保持良好的生活习惯,起居有常,保证睡眠充足以养肝血,肝血充足,目得其濡养才能辨色视物。长时间看电脑、手机,眼球暴露时间过长容易导致眼睛干涩,应适当增加眨眼次数以湿润眼球,用眼超过1h应间断闭眼休息或眺望远处。此外适时的眼保健操,可以缓解视疲劳,保护泪腺正常的分泌功能,缓解眼干涩症状。

[1]The definition and classification of Dry Eye Disease: Report of theDefinition and classification subcommittee of the international Dry Eye Work shop [J]. Ocul surf, 2007, 5(2):75-92.

[2]张正, 李银花,丁亚丽,等.干眼症的发病机制及治疗现状.中华眼科医学杂志, 2014, 4(2):44-46.

[3]韦福邦,肖秀林, 许建峥,等.视屏终端作业者干眼症患病的调查[J].广西医学, 2009, 31(8):1 189-1 190.

[4]肖荣华, 高博, 许黎力.视频相关干眼症的发病率及发病机制探讨[J]. 中国医药指南, 2013, 13(21):581-582.

[5]李立虎.干眼症临床发病因素及防治的分析研究[J]. 现代预防医学, 2013, 40(4):788-791.

[6]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社, 1994:102.

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