经皮心包穿刺行心外膜射频消融治疗致心律失常性右室心肌病室性心动过速2例护理体会

周 莲, 邓盛荣, 周洪平, 李丽华

(陆军军医大学第一附属医院 心血管内科, 重庆, 400038)

致心律失常性右室心肌病(ARVC)是一种遗传性心肌疾病，以右室流出道室性心动过速(VT)和猝死为主要特征[1]。埋藏式心脏复律除颤器(ICD)虽能有效预防和减少猝死的发生，但价格昂贵，且使用寿命有限。近年来，随着心脏三维标测技术的应用，射频消融术开始用于ARVC患者VT的治疗中，且显示出较好疗效[2]。但有研究[3-5]发现，5%～30%VT患者的病灶起源于心外膜，采用传统心内膜标测与射频消融术无法取得成功，需要经皮心包穿刺行心外膜射频消融才能成功。目前，国内关于该项技术的研究及相关护理报道并不多见。为此，本文总结了本院经皮穿刺心包行心外膜射频消融成功治疗ARVC-VT患者的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

选择2016年12月—2017年6月在陆军军医大学第一附属医院心内科经皮心包穿刺行心外膜射频消融治疗的ARVC-VT患者2例，均经常规心腔内电生理检查确诊，且为男性，年龄分别为41、42岁；左室舒张末期容积(LVEDV)分别为100、110 mL；左室射血分数(LVEF)分别为61%、71%。

2例均予以经皮心包穿刺行心外膜射频消融治疗，具体操作如下：穿刺点选取剑突偏左1 cm处，局部以2%普鲁卡因逐层浸润麻醉；用穿刺针带导丝40°斜角向左肩胛方向刺入，透视下缓慢进针，保持穿刺针走行在由下段胸骨(包括剑突)、膈肌顶部和心影下缘所围成的三角内，并间断尝试进导丝探试(亦可间断推注造影剂)直至证实穿刺针进入心包腔内；送入导引导丝至心包腔，并在扩张后送入冷盐水灌注(标测/消融二合一)导管和心包液引流管；穿刺右股静脉2次，留置动脉鞘管，放置4极电生理导管，记录右心室电图，并作为诱发心动过速的电极；放置10极电生理导管，记录冠状窦腔内电图。

以Carto 3 标测系统进行心外膜建模，进行心动过速激动标测和心脏基质标测[6]。心外膜消融前行冠状动脉造影术，确认消融靶点距离冠状动脉>5 mm，设置消融参数功率25～30 W，温度45 ℃，冷盐水持续灌注17～25 mL/min，进行基质改良消融治疗。消融完成后，反复行心室程序刺激、递增刺激，静脉滴注异丙肾上腺素后，对程序和递增刺激进行诱发，未诱发出VT，消融成功。手术结束后，退出电极，拔出导管及鞘管，保留心包引流管，返回病房。

2例患者治疗过程顺利，治疗时长分别为1.5 h和3.5 h，术中、术后均未见并发症发生。术后7～11 d出院，出院后1例患者服用β受体阻滞剂，1例服用β受体阻滞剂联合胺碘酮。术后1、3、6个月门诊随访，复查常规十二导联及24 h动态心电图，均未见VT发作。

2 护理

2.1 术前护理

术前完善血液生化、12导联心电图、24 h动态心电图、经胸超声心动图、胸部正侧位X线照片等检查；停用所有抗心律失常药物5个半衰期；患者训练床上大小便。

2.2 术中护理

因手术采用局部麻醉，患者在清醒状态下可感受到放电时的疼痛，疼痛明显时可引起血管迷走反射。因此，消融前半小时常规用芬太尼镇痛，护士需密切观察患者表情及有无不适症状，监测心率、血压变化，准备好阿托品、多巴胺等药物以备急救用。术中高能量起搏以确定不能夺获膈神经，从而避免消融损伤膈神经。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征的监测： 术后，患者入住监护病房，心电监护72 h，严密观察心率、心律、血压、脉压差及心电图ST段变化，同时注意观察颈静脉充盈情况。

2.3.2 心包引流管的护理： 持续心包负压引流，保持心包引流管通畅，密切观察心包引流量及颜色。一般引流液为无色水样物，少见为淡红色，<80 mL多无活动性出血；如果引流液为血性，或为暗红色黏稠，>80 mL应考虑有活动性出血[7]。定期复查血常规，监测生命体征。若无持续性血性液体流出，24 h引流量<50 mL，经胸心脏超声排除心包积液有增加，则心包引流管留置24 h后可拔除。拔除心包留置管前，可向心包腔内注射地塞米松或甲基强的松龙，以减轻心包黏连。本组2例患者均无持续性血性液体流出，24 h引流量均<50 mL，顺利拔管。

2.3.3 伤口的观察及护理： 术后股静脉穿此处无菌纱布覆盖包扎止血，术肢制动6～8 h，卧床休息12 h，心包留置管处无菌敷贴覆盖包扎，留置管肝素钠封管，以防止留置管堵塞。严密观察穿刺局部有无渗血、血肿，穿刺侧肢体足背动脉搏动情况，肢体颜色、皮肤温度及感觉有无异常，每2 h记录1次。告诉患者局部有疼痛、湿热感及其它不适时，及时通知医护人员查看伤口。

2.4 术后并发症的观察及护理

2.4.1 心包填塞： 心包填塞是心脏介入治疗最严重的并发症之一[8]。术中及术后患者一旦发生胸闷、头晕、血压下降、心率增快等情况应仔细检查，观察有无颈静脉充盈或怒张，有无奇脉。密切监测血压与心率的动态变化，并与迷走反射等进行鉴别，尽早明确诊断。一旦发生，应立即X线透视及经胸超声协助诊断。确诊后最有效的方法就是急诊心包穿刺及引流，快速静脉扩容，升压药维持重要器官的灌注。若内科保守治疗无效，应积极请心胸外科医生行心包修补手术。护理上，应重视患者的基础血压水平，明确血压下降的幅度往往比具体血压数值更有临床意义。

2.4.2 膈神经损伤： 详细了解膈神经与心脏的解剖关系是预防膈神经损伤的关键。术中消融前，应常规高电压起搏，以明确有无膈神经刺激，并采用各种措施尽可能避免在靠近膈神经的部位进行放电消融。消融过程中应高度警惕，一旦考虑膈神经损伤，须立即停止放电，可有效减少膈神经损伤的发生。隔神经损伤时的临床症状包括呼吸困难、咳嗽、乏力，一些术后才表现出来的患者可发展为严重的肺病[9]。因此，对射频消融术后的患者，若出现类似肺部感染的症状，护士需提高警惕，及早报告，同时尽早行胸部 X线或胸部计算机断层扫描(CT)检查，排除膈神经损伤的可能。多数膈神经损伤患者经营养神经治疗一段时间后，膈神经功能可完全恢复，远期预后较好。

2.4.3 冠状动脉损伤： 冠状动脉走行于心外膜，在消融中易使其遭受损伤，严重者甚至闭塞出现急性心肌梗死甚至冠脉穿孔[10]。此类并发症大多在术中表现，少有在术后迟发出现。因此，术中应间断造影，以明确冠状动脉走行和血流情况；术中、术后密切观察患者表现，包括有无胸闷、胸痛，心电图有无ST段明显改变等，一旦发现异常，及时汇报医生。本组2例患者均未出现冠状动脉损伤。

2.4.4 肝血肿： 肝血肿是心包穿刺的严重并发症之一，多见于肝左叶。患者多有肝区不适症状，超声检查可明显诊断。处理措施包括肝动脉栓塞、穿刺引流，部分患者需行外科手术[11-12]。术前常规B超或CT检查，术中选取合适的穿刺进针部位及方向，并明确穿刺路径解剖关系，以避免肝血肿并发症的发生。

3 讨论

经皮心包穿刺行心外膜射频消融治疗ARVC-VT对技术要求高，护理难度大。因此，护理工作中应充分进行术前准备，加强术中监测，术后采取预见性护理措施，掌握并发症的特征及相关处理原则，及早发现和识别并发症，并配合医生及时正确处理，有利于提高手术成功率和减少并发症的发生。