经尿道棒状电极等离子电切术治疗尿道狭窄的疗效观察

张剑飞　沈鹤　陈超　邱建宏

尿道狭窄是泌尿外科的常见病和多发病。常见病因为外伤和感染。因男性尿道长而弯曲，女性尿道短而平直，因此尿道狭窄患者以男性为主。骑跨伤和骨盆骨折导致的球部尿道狭窄和膜部尿道狭窄，是最常见的尿道狭窄部位。传统的开放手术为尿道狭窄切除断端吻合术，因骨盆阻挡，手术视野的暴露困难，操作空间狭小，尿道吻合困难。术后出现尿道狭窄、勃起神经损伤等并发症可能性大。因此泌尿外科医生一直在努力探索一种更加简单、手术创伤小、并发症少且行之有效的手术方法。随着腔镜技术的不断发展，冷刀、钬激光、等离子等技术逐渐应用于尿道狭窄的治疗中。本文对我院2012年1月至2017年2月收治的50例尿道狭窄行经尿道棒状电极等离子电切术患者的临床资料进行了研究。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组50例尿道狭窄患者均为男性，年龄25～75岁，平均50岁。所有患者均根据排尿困难症状、尿流率、膀胱尿道镜及尿道造影检查结果、外伤或者医源性损伤、感染等病史确诊。50例中外伤性尿道狭窄35例(骑跨伤29例、骨盆骨折6例)，医源性损伤13例(前列腺术后8例、导尿2例、膀胱尿道镜检查3例),炎性尿道狭窄2例。术前最大尿流率2～9 ml/s,平均5.5 ml/s。膀胱尿道镜检查明确狭窄部位，其中前尿道狭窄30例，后尿道狭窄20例。前尿道狭窄中29例因骑跨伤导致球部尿道狭窄，1例为炎性尿道狭窄，狭窄部位位于阴茎体部。后尿道狭窄20例，其中因骨盆骨折、导尿、膀胱镜检查、炎症导致膜部尿道狭窄12例，前列腺电切术后出现前列腺尿道部尿道狭窄8例。根据尿道造影明确狭窄段长度，狭窄段长度小于1.0 cm 30例，1.0～2.0 cm 17例，大于2.0 cm 3例。

二、手术方法

麻醉成功后常规消毒铺单，取截石位。经尿道直视下常规置入24F等离子电切镜(司迈公司)至尿道狭窄所在部位，窥视尿道全貌，了解尿道狭窄情况。对于狭窄段较短，直视下可窥视到尿道近端的狭窄，可直接用棒状电极边推进边切除，将狭窄部位瘢痕组织切除。切除前先留置导管可避免术中假道的形成及手术难度的增加，同时边切除、边电凝止血、边冲水，保持视野清晰。对于狭窄段较长，狭窄程度严重，不能窥视到近端尿道正常黏膜者，可先置入导管，在导管引导下推进切除瘢痕，避免切除形成假道。如果导管插入困难，有膀胱造瘘管的可膀胱内灌注美兰，挤压膀胱，看见美兰流出部位即为尿道所在位置，给予引导下切除瘢痕。对于尿道完全闭锁的尿道狭窄，可经膀胱造瘘管内导入尿道探条至尿道近端狭窄部位，相应摆动探条，观察到的活动最明显、最突起的部位即为切除部位。汽化电切功率为60 W，电凝功率为40 W ，切除深度应尽可能窥及正常组织，但应避免切除过深导致尿瘘、尿外渗及出血，还要防止切除不彻底致术后效果不明显及容易复发。以进退等离子电切镜没有紧缩感为宜。术后留置20F三腔导尿管1根，气囊注水10 ml[1]。

三、术后处理

尿道狭窄小于1.0 cm，尿管留置2周；尿道狭窄大于1.0 cm，尿管留置3周。术后定期行尿道扩张术，原则上根据排尿情况决定尿道扩张间隔时间。每周1次，扩张4次，后每2周1次，扩张4次，此后每月扩张1次，逐渐延长扩张间隔时间。3例患者尿道狭窄段长，瘢痕形成明显，术后3周给予小剂量醋酸泼尼松治疗，抑制瘢痕形成。随访半年，术后1、3、6个月行尿流率检查，了解排尿情况。

结　　果

50例手术均获成功。术中出血量为10～20 ml，平均15 ml。手术时间为15～45 min，平均30 min。1例术后出现轻度尿失禁，经过盆底肌功能训练恢复。无勃起功能障碍、尿外渗、出血、假道形成等。术后随访半年，术后1个月最大尿流率均大于10 ml/s；术后3个月48例最大尿流率大于10 ml/s，2例最大尿流率小于10 ml/s(1例为5 ml/s、1例为7 ml/s)，对2例狭窄复发患者行二次手术；术后半年继续随访48例，其中46例最大尿流率大于10 ml/s， 2例最大尿流率小于10 ml/s(1例为3 ml/s、1例为2 ml/s)。4例最大尿流率小于10 ml/s的患者，考虑狭窄复发，其中狭窄段大于2 cm者行尿道狭窄切除断端吻合术治疗，术后效果确切。复发患者中2例为尿道狭窄段长度大于2 cm者，另2例患者因未进行规律尿道扩张而复发，总治愈率为92%。

讨　　论

尿道狭窄为泌尿外科的常见病和多发病。常见于骨盆骨折、骑跨伤、医源性损伤等。常见狭窄部位多位于尿道球部及膜部。传统的手术方式为尿道狭窄切除断端吻合术，由于操作空间狭小，局部暴露困难，使得尿道狭窄手术治疗成为泌尿外科领域较为棘手的难题[2]。术中经常出现近端尿道位置过深，寻找及吻合困难，没有膀胱造瘘管的患者经常需要打开膀胱寻找近端尿道以避免吻合对位错误而导致手术失败。术中勃起神经损伤机率大，术后容易出现勃起功能障碍。术中出血多，手术时间长。本研究采用的经尿道棒状电极等离子电切镜避免了上述缺点。经尿道直视下直接进镜、直接窥视及切除尿道狭窄瘢痕组织，大大缩短了手术时间。采用生理盐水冲洗手术视野，边切除边止血，术中出血少，保证了手术视野的清晰[3]，可直视下窥视尿道括约肌的收缩，避免了尿道括约肌的损伤。等离子电切镜汽化温度在40～70 ℃之间[4]，切除温度较低，避免了对周围组织、神经的损伤，降低了局部复发率及勃起功能障碍的出现[5]。本研究50例患者，手术时间最短15 min，最长45 min，平均约30 min结束手术。手术出血量平均15 ml。术后患者恢复快、痛苦小、创伤小，术后第一天即可适当下床活动，术后效果可，规律治疗，术后随访半年，成功治愈率为92%。术后并发症少，出现尿道狭窄复发4例，手术失败率为8%，尿失禁1例，术后经过盆底肌训练恢复正常控尿。

术后疗效的评估目前无统一标准。齐桓等[6]认为临床治愈：症状表现彻底消失，尿道形态和排尿功能完全或基本恢复正常；有效：症状表现明显好转，尿道形态和排尿功能与术前比较有明显改善；无效：症状表现无任何好转，尿道形态和排尿功能与术前比较无任何改善。陈敏等[7]学者认为尿道造影显示尿道狭窄段大于1 cm，最大尿流率小于10 ml/s，考虑为复发；患者症状消失，尿流率大于15 ml/s，尿道造影提示无明显尿道狭窄，能顺利通过并稳定在20F尿道扩张即可诊断为治愈。患者自觉症状的描述通常具有个人主观性，对于复查的患者临床医生亲自观察患者排尿过程相对准确、客观。尿道形态学通过尿道造影及膀胱尿道镜观察，但上述两项检查均为有创性检查，尤其是膀胱尿道镜检查，绝大多数患者复查过程中不愿行此两项检查。因此临床研究中难以完整地获取临床资料。但通过尿道扩张可间接了解尿道情况，同时达到治疗及预防尿道狭窄的作用。尿流率检查可客观地描述患者排尿情况。我们通过亲自观察患者排尿情况及尿道扩张、尿流率来判断患者术后恢复情况。自觉排尿通畅，尿线粗，最大尿流率大于15 ml/s，尿道扩张并稳定在20F为治愈。对于排尿困难明显，尿线变细，最大尿流率小于10 ml/s，尿道扩张失败者，通过尿道造影及膀胱尿道镜等进一步检查，可确诊尿道狭窄复发。

尿道狭窄术后行尿道扩张是必不可少的[8]。所有患者术后均需行尿道扩张，能有效地预防尿道狭窄复发。当然扩张的时间长短及间隔时间主要取决于患者的尿道狭窄程度及自觉症状。尿管留置时间长短目前观点不一致。李张有[9]认为导尿管留置时间不宜过长，一般留置7 d左右。因尿道上皮修复能力很强，留置时间过长会刺激胶原纤维过度增生导致尿道狭窄。孙光等[10]学者认为尿道上皮修复约需3周左右，生长一圈约6～8周，因此主张留置尿管5～6周。本研究根据尿道狭窄段长度决定50例患者留置尿管的时间，狭窄段小于1 cm者留置尿管2周拔除，狭窄段大于1 cm者留置尿管3周左右。术后效果均可。

经尿道等离子电切术对尿道狭窄的治疗有其局限性，对于长段尿道狭窄，治疗效果有待进一步研究。尤其是对于骨盆骨折所致尿道狭窄，尿道往往移位，腔内手术效果欠佳，开放手术仍为首选治疗。杨文发等[11]学者认为微创治疗对于狭窄段小于2 cm 者，治疗效果确切，而对于大于2 cm的患者，治疗效果欠佳。邹庆波[4]认为狭窄段在3 cm以内的单纯性尿道狭窄患者，等离子电切术治疗效果好。狭窄段的长度与术后效果有明确相关性。本研究50例患者中，狭窄段长度大于2 cm的有3例，术后其中2例复发；47例狭窄段长度小于2 cm，除2例复发外，其余患者治疗均有效。我们认为等离子微创治疗尿道狭窄，对2 cm以内的狭窄治疗效果确切。等离子棒状电极虽具有低温切割、低穿透的优点，但仍具有热损伤导致尿道再狭窄的可能，如何预防此并发症的出现，我们认为：第一，在瘢痕切除过程中应多用电切，少用电凝，避免反复止血。第二，术中应精准切割，点踩切割，避免连续切割及盲目切割，尽可能减少热量的产生。第三，保持生理盐水低压持续灌洗，将等离子产生的热量尽可能带走，降低局部温度，避免热损伤导致的尿道再狭窄。第四，降低电切、电凝输出功率，减少热量产生。本研究在治疗过程中使用的电切功率为60 W，电凝功率为40 W，可满足手术需求。

综上所述，经尿道棒状电极等离子电切术对小于2 cm以内的尿道狭窄的治疗具有明显的优势。具有手术创伤小、时间短、出血少、手术视野清晰、术后并发症少、术后效果确切、狭窄复发率低等优点[12-14]，是一种值得掌握和推广的治疗方法。

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