经尿道钬激光切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的疗效分析

刘一帆　徐桂彬　何永忠　谢清灵　赵海波

非肌层浸润性膀胱肿瘤具有发病率高、复发率高的特点，是泌尿系统常见肿瘤之一，已经成为威胁人类健康的重要疾病，在肿瘤未转移的情况下，一旦确诊应当立即给予手术治疗。目前非肌层浸润性膀胱肿瘤的治疗以手术为主，可同时辅助膀胱内灌注化疗[1-2]。现有的手术方法较为多样，各有其优劣势。随着泌尿外科微创技术的提高及钬激光技术在临床中的娴熟应用，经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术(transurethral holmium laser resection of bladder tumor,HOLRBT)被用于膀胱肿瘤的治疗，钬激光治疗亦取得了较为满意的临床疗效[3-4]。采用经尿道钬激光切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤是目前临床研究的热点，但手术疗效及是否会导致肿瘤细胞种植仍存在争议[5]。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)与HOLRBT 是治疗非肌层浸润性膀胱癌的常用手术方法。本研究通过对手术前后患者各项指标的评估，比较了TURBT和HOLRBT两种手术方法，并对患者术后肿瘤复发转移情况进行了随访，以评价HOLRBT的临床疗效。现报告如下。

对象与方法

一、 一般资料

以2011年8月至2015年11月我院泌尿外科收治的150例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者为研究对象，其中男80例，女70例，年龄61～80岁，中位年龄69岁。HOLRBT组共75例，男42例，女33例，平均年龄(68.53±10.43)岁；TURBT组共75例，男38例，女37例，平均年龄(69.86±11.43)岁。所有病例术前均行膀胱镜检查并取活检，证实为非肌层浸润性膀胱尿路上皮细胞癌，且均为初发。既往无膀胱手术史。均签署知情同意书。均无血液疾病史及肝、肾、心脏等脏器功能障碍史，患者近6个月无脑血管意外史、无其他组织恶性肿瘤，可耐受手术，KPS评分>70分。

二、方法

1.术前准备：完善术前检查，包括肝肾功能、出凝血、三大常规、血糖等各项生化检查及胸片、心电图、血清 PSA和肿瘤标志物检测。对尿检白细胞异常者予以尿培养，无尿路感染者，术前1 d应用抗生素；有尿路感染者，术前根据尿培养结果结合临床经验使用药物控制感染。完善术前谈话、签字。

2.手术方法：①TURBT组：术前采用0.9%氯化钠溶液灌注使膀胱处于半充盈状态，行硬膜外麻醉，患者取截石位，F27 Olympus连续灌洗电切镜直视下进入膀胱，电凝功率60 W，电切功率140 W，观察肿瘤位置、大小及需要切除的范围等。术中先切除瘤体，切至肌肉层时对瘤体周围2 cm内的正常黏膜组织进行电凝。术后1周膀胱内灌注吡柔比星，50 mg/次，1次/周，连续治疗8次后改为1次/月，术后留置双腔导尿管，连续治疗24个月。②HOLRBT组：行硬膜外麻醉，患者取截石位，将膀胱镜操作镜通过尿道置入膀胱，确定肿瘤位置，采用0.9%氯化钠溶液进行冲洗，然后将钬激光光纤通过膀胱镜操作孔置入膀胱，频率15～20 HZ，钬激光能量1.0～2.0 J，功率20～40 W。在肿瘤基底附近约1 cm处进行切割，然后将钬激光光纤接近瘤体，切割至肌肉层时改用推进式切割，并配合水流将肿瘤组织掀起。对肿瘤周围2 cm内的正常黏膜组织进行切除。手术结束后进行抗感染治疗，用冲洗器将切除的组织冲出并留置F22三腔气囊导尿管，术后3～6 d拔除导尿管。术后1周膀胱内灌注吡柔比星，50 mg/次，1次/周，连续治疗8次后改为1次/月，连续治疗24个月。

3.观察指标：观察两组的手术时间、术中出血量、尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间及并发症发生情况；随访观察两组患者的复发情况。

三、统计学方法

结　　果

一、两组患者手术情况比较

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义。所有患者手术顺利，HOLRBT组患者术中出血量少于TURBT组，并发症发生例数显著低于TURBT组，尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间均短于TURBT组。见表1。

表1　两组患者手术情况比较

二、累积复发率

HOLRBT组2年累积复发率为6.67%(5/75)，TURBT组为21.33%(16/75)，二者比较，差异有统计学意义(χ2=5.075，P=0.034)。

讨　　论

膀胱癌约占全部恶性肿瘤的 3.2%，是泌尿系统常见肿瘤，而非肌层浸润性膀胱癌占膀胱癌的70.0%～75.0%[6-9]。目前非肌层浸润性膀胱癌以手术治疗为主，临床上用于治疗膀胱癌的手术方案相对较多，且优缺点不一。传统开放手术创伤较大、患者恢复较慢、并发症较多、复发率较高[10]。反复的开放手术增加了手术的难度和肿瘤的高复发性。近年来随着微创手术在非肌层浸润性膀胱癌临床治疗中的广泛应用，TURBT及HOLRBT成为临床常用的手术方案[11-13]。另外，HOLRBT无传统的TURBT术中闭孔神经反射导致的膀胱穿孔、大出血等弊端，且无瘤生存率与开放膀胱部分切除术相当，再加上HOLRBT具有创伤小、患者术后恢复快和体表无创口等优点，临床上HOLRBT逐渐取代了开放膀胱部分切除术[14]。

本研究对比分析了HOLRBT与TURBT治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效和安全性，两组患者手术时间无明显差异，HOLRBT患者术中出血量少于TURBT组，膀胱冲洗时间、尿管留置时间及住院时间均短于TURBT组，表明与TURBT相比，HOLRBT治疗非肌层浸润性膀胱癌具有一定的优势。但HOLRBT对术者操作水平要求较高，钬激光没有电汽化效应，容易导致出血。TURBT术中切割电极所带有的高频电流很容易进入膀胱外组织，而高频电极混有的低频电流刺激神经可引起闭孔神经反射，因而容易造成膀胱穿孔和周围组织损伤，手术过程中的不断冲洗则容易造成低钠血症[15-16]。相对而言，HOLRBT组患者总并发症发生率低于TURBT组。非肌层浸润性膀胱癌术后极易出现复发，因此尽可能降低患者术后复发率也是临床医生关注的焦点。本研究患者对手术耐受性均好，随访观察，两组患者 2 年累积复发率比较，差异有统计学意义。目前尚未有复发率比较的相关报道，本研究认为，两组复发率的差异可能与HOLRBT创伤较TURBT小有关，其具体原因及确切差异还需今后大样本及基础研究进一步探讨。

HOLRBT治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤是安全、有效的，值得临床推广。

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