经胰管预切开联合针形刀技术对困难胆管插管治疗的研究

内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）治疗的前提是胆胰管成功插管，随着插管附件的改良与插管技术的提高，选择性胰、胆管插管成功率显著提高，但仍有一定的插管失败率[1-3]。对于插管失败的患者，通常有以下几种方法来实现成功插管：胰管导丝占据法、胰管支架占据法、经胰管预切开术、针形刀预切开术等[4]。尽管如此，临床上仍有部分患者经以上方法插管失败[5-7]，因此，对于常规插管失败的困难插管患者，寻找一种更加有效且安全的方法很重要。2009年6月—2017年12月我中心采用经胰管预切开联合针形刀技术治疗需行ERCP而常规胆管插管困难的患者，取得了较好的疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2009年6月—2017年12月在本院接受ERCP检查患者，其中插管困难使用经胰管预切开联合针形刀技术的患者56例作为研究对象。纳入标准为常规插管不成功，经胰管导丝法及经胰管预切开，仍失败的患者。其中，男35例，女21例，年龄为42～86岁，平均年龄为（68.26±10.97）岁；其中，胆管肿瘤15例、胰腺肿瘤5例、肿瘤转移压迫胆管2例、胆管结石18例、胆管下端良性狭窄16例，所有患者均无ERCP检查及治疗禁忌证，并签署知情同意书。

1.2 器械

OlympusJF260电子十二指肠镜，高频电装置，标准及超滑亲水导丝，Olympus聪明刀，针形刀，标准造影导管，取石气囊，网篮，机械碎石网篮，鼻胆引流管，扩张球囊，球囊压力表，充盈后球囊直径10～15 mm。

1.3 方法

1.3.1 常规术前准备 插入十二指肠镜至十二指肠乳头，常规插管导丝4次进入胰管，无法进入胆管，胰管导丝占据法插管五分钟仍无法成功进入胆管，行弓形刀经胰管预切开术，切开时调整镜身尽量向胆管方向偏移，根据乳头的大小切开0.6～1.0 cm；预切开后胰管留置导丝，插入切开刀于导丝左上方再次行胆管插管术，五分钟后仍不能进入胆管，行针形刀预切开术。切开方法：胰管留置导丝，插入针形刀至乳头，拉直或放松导丝调整乳头角度以利于预切开，从切开处左侧根据胆道轴线行预切开，注意逐层切开乳头粘膜，以便观察，如看到胆管括约肌或有胆汁流出即可停止切开，切开时保持视野清晰，如有渗血，反复去甲肾上腺素冰盐水冲洗、必要时针形刀电凝止血，预切开后初次插管未成功，可再次于胆道括约肌行切开术，直至插管成功；术后沿胰管导丝植入胰管支架一根，所有患者均术后置入鼻胆管，常规引流3～5天。

1.3.2 术后处理 常规抗感染、止血、补液等处理，分别于术后2小时及24小时查血淀粉酶，术后24小时查血常规，并记录患者腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、出血等临床症状。

1.3.3 术后需观察的并发症 （1）急性胰腺炎（AP）：ERCP后24 h血清淀粉酶值超过正常值的3倍，并伴有持续性腹痛（排除其他病因）；（2）胆道感染：右上象限疼痛伴发热＞38.5℃，同时伴有ERCP后24 h内白细胞计数＞10×109/L，排除肺部、泌尿系统等其他感染；（3）出血：ERCP后24 h内出现呕血、黑便或血红蛋白＜正常水平的95%[8]；（4）穿孔：ERCP术后出现皮下气肿、腹膜后或膈下气体影；（5）高淀粉酶血症：ERCP术后2 h及24 h血清淀粉酶高于正常值，无腹痛、恶心、发热等症状。

2 结果

2.1 操作结果

所有患者行胰管弓形刀预切开联合针形刀预切开均插管成功，术中少量渗血5例，发生率8.9%。予以去甲肾上腺素冰盐水冲洗、部分针形刀电凝后均血止，术中无明显无法控制的大出血、穿孔等并发症发生。

2.2 术后并发症比较

术后3例发生轻度胰腺炎（5.4%），4例高淀粉酶血症（7.1%），无迟发型穿孔、迟发型出血、重症胰腺炎、化脓性胆管炎发生。胰腺炎及高淀粉酶血症予静滴生长抑素、抑酸、抗感染等治疗，3～5 d恢复正常，总并发症发生率为12.5%。

3 讨论

胆管插管成功是ERCP治疗的前提，近年来选择性胰、胆管插管成功率有显著提高，但仍有部分患者插管失败。乳头预切开术是在对于插管失败的患者，为显露胆胰管、增加插管成功率而采取的一项技术[9-10]。经胰管乳头括约肌预切开术1995年首先报道，方法为如胰管插管成功，可用切开刀沿胰管向11∶00—12∶00方向行切开术；优点是可以切开胆胰管的共同隔膜，部分患者可直接暴露胆管括约肌有利于胆管插管，同时切开在肠壁段乳头内相对较为安全，但此方法也受成功率的限制[11-12]。对乳头进行先切开后插管于1980年首先被提出，随后出现的针型切开刀极大推动了乳头预切开术的临床应用。联合应用经胰管弓形刀预切开和针形刀技术有以下几点优势：（1）弓形刀经胰管预切开后分开了胆胰管的隔膜，明确了胆管方向，有利于其后的针形刀预切开术；（2）很多乳头开口较小，经胰管留置导丝后再次胆管插管较为困难，经胰管弓形刀预切开联合针形刀预切开术后可增加插管的成功率；（3）经胰管弓形刀预切开时可尽量切开乳头黏膜，以便更好的暴露胆管括约肌。

对于针形刀预切开术时应该注意：（1）对于小乳头患者尽量不要行经胰管弓形刀预切开术，因为切开余地有限，对插管帮助较小，如切开过多，有导致穿孔的可能；（2）针形刀预切开时注意胆管的方向，尤其对于胆胰肿瘤合并乳头偏位的患者，切开点一般位于导丝左上方；（3）边切开边观察，注意胆管括约肌与周边粘膜区别尤为重要。如发现胆汁流出，即可顺利插管成功；（4）针形刀预切开时注意切开深度，切开深度不够，黏膜层血管丰富，容易导致出血；而盲目的切开过深，容易导致穿孔等并发症；（5）弓形刀预切开后可胰管留置导丝，可以为针形刀的预切开指明方向，而且对于偏位的乳头，可调整乳头的位置以利于针形刀预切开；而且切开成功后还可以置入胰管支架以降低术后胰腺炎的发生率[13-14]。本研究中：经胰管弓形刀预切开联合针形刀预切开术的成功率为100%，术中的并发症主要是少量渗血出现，发生率8.9%，考虑预切开为非正常通道进入胆道，同时乳头憩室、肿瘤血管变异等均是导致术中渗血的原因，术后发生高淀粉酶血症比例为7.1%，胰腺炎发生率为5.4%，本组患者均是在常规ERCP反复插管失败、导丝数次进入胰管后在乳头已有创伤、水肿的基础上施行的，本身即为胰腺炎的高危因素，术后所以患者均放置了胰管支架；有报道指出对胰腺炎高危险因素患者，预防性放置可自然脱落胰管支架，可明显降低术后胰腺炎的发生[15-16]。所有患者均未有重症胰腺炎、迟发型出血、穿孔、重症胆管炎等并发症发生。

本研究表明，对于胆管插管困难的患者，经胰管弓形刀预切开联合针形刀预切开术可提高插管成功率，而术后的并发症未有明显增加。