1例妊娠晚期合并急性广泛性前壁心肌梗死病人的护理

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急性心肌梗死是冠状动脉急性持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。据詹姆斯统计结果显示：美国妊娠期急性心肌梗死发病率为6/10万。虽然妊娠期急性心肌梗死发病率较低，但发病后母婴病死率均较高[1-2]。2016年9月13日我院收治1例妊娠晚期急性心肌梗死病人，经多学科救治与精心护理，病人成功分娩一早产女婴后于2016年9月27日好转出院。现将病人观察护理过程报道如下。

1 临床资料

病人，女，35岁，主因停经34周、突发胸痛1 d于2016年9月13日急诊收住我院。病人平素月经规律，经期4 d，周期28 d，末次月经时间为2016年1月19日，自测检查尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性，诊断早孕，早孕反应明显，早孕期间无感冒、毒物、药物、放射线接触史，无腹痛、阴道流血史。孕14周始觉胎动，腹渐膨隆，定期正规产检。1月余前出现干活、爬楼梯后气喘，休息后好转，未重视，未至医院救治。夜间睡眠质量不佳10 d余，活动后需休息1 h～2 h方可入睡。1 d前感胸痛不适，伴胸闷，症状持续数秒后缓解，就诊于当地医院，考虑为广泛性前壁心肌梗死，故转至我院。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏98/min，血压120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清语明，听诊未闻及明显异常心音，腹膨隆，无压痛，四肢活动自如。胎儿超声提示：胎方位呈右枕后(ROP)，双顶径8.6 cm，股骨长6.5 cm，腹径9.6 cm×9.4 cm，胎心搏动规律，胎盘位于子宫后壁，功能Ⅱ级，厚度4.0 cm，羊水指数15.4。心电图提示：V1～V6呈QR、QRS型，考虑广泛性前壁心肌梗死。心肌酶谱：肌钙蛋白Ⅰ180 ng/mL,肌红蛋白708.8 ng/mL,肌酸激酶同工酶299 IU/L。初步诊断：①孕34周、孕2产1、右枕后；②急性广泛性前壁心肌梗死。入院后予以营养心肌对症治疗，后经产科、心内科、心外科、麻醉科积极讨论，立即行全身麻醉下子宫下段剖宫产术+宫腔球囊填塞术，娩出一早产活女婴，体重2 520 g，术后1 min、5 min、10 min Apgar评分分别为6分、8分、8分，转入新生儿科行进一步治疗。将病人转入麻醉监护室，转入主要诊断：①孕34周、孕2产2、早产剖宫产；②急性广泛性心肌梗死；③急性左心功能衰竭。转入后给予重症监护、降脂稳斑、改善心肌代谢、扩张冠状动脉、减轻心脏负荷等治疗。评估病人出血风险后决定给予抗血小板聚集及抗凝治疗。病人病情平稳后，于2016年9月19日转入心内科，转入主要诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛性前壁心肌梗死Killip Ⅱ级；②孕34周、孕2产2、早产剖宫产。转入后继续给予抗血小板、调脂、扩血管、利尿改善心功能、纠正电解质紊乱等治疗。2016年9月27日病人心电图、心肌酶谱检查结果恢复正常，出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于急性心肌梗死发病突然，病人心前区有比较强烈的压榨性疼痛、窒息感和濒死感，对其心理造成极大的负性影响，同时出于对腹中胎儿生命的担忧，病人往往会产生心理恐惧和紧张情绪。护理人员应积极给予病人心理疏导，向病人讲解心肌梗死的治疗方法及配合要点，避免病人情绪波动导致病情加重。

2.1.2 疼痛护理

疼痛可使心肌耗氧量增加导致心肌坏死面积扩大，为减轻痛苦，预防并发症，遵医嘱给予病人氧气吸入2 L/min以改善心肌缺氧[3-4]，必要时给予镇痛剂。

2.1.3 严密观察病情

嘱病人绝对卧床休息，保持环境安静，避免搬动，以降低代谢、减少心肌氧耗。持续心电监护，严密观察心电图、心率变化，如有心律失常及时发现并报告医生积极处理[5]。静脉给药时注意控制液体滴速，以免短时间内输入过多液体导致心脏负荷过重，发生心力衰竭及急性肺水肿，同时注意观察用药疗效及药物不良反应。观察病人呼吸节律，心肌梗死早期易发生左心衰竭，需时刻警惕，常备各种抢救药品及物品。定期做好胎心监测，观察胎儿宫内状况，如有异常积极通知医生。

2.1.4 术前准备

选择18G留置针于病人一侧上肢上建立2条静脉通路，另一侧上肢给予血压监测，配合医生积极完善各项术前准备。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

术后给予病人重症监护，密切观察病人生命体征、血氧饱和度、心电图等各项指标变化及病人宫缩情况、阴道出血情况。剖宫产术后子宫缩复使大量血液进入体循环，加重心脏负担，需密切观察病人心率及呼吸频率，若病人心率>110/min，呼吸>20/min，应积极通知医生，避免心力衰竭的发生；密切观察病人血压状况，急性心肌梗死并发血压下降是病人危险的信号，需及时准确地判断及处理[6]；分娩后2 h是出血高峰期，注意观察病人阴道出血量，避免大出血的发生。

2.2.2 疼痛护理

剖宫产术后疼痛可引起产妇焦虑、恐惧、烦躁、心率加快、血压升高等一系列生理和心理变化[7]。选用长海痛尺对病人的疼痛程度进行客观评估，评分>4分时遵医嘱给予药物止痛，如肌内注射哌替啶、地佐辛等[8]。加强产妇基础护理及疼痛相关知识健康教育，提高产妇对疼痛的认知，提高镇痛效果[9]。重视乳房镇痛护理，术后早期协助病人乳房外敷芒硝给予回奶。

2.2.3 心理护理

抑郁、焦虑等不良情绪是心脏病病人病情恶化的主要原因，也是心脏病病人心理护理的主要内容[6,10-11]。术后应尽量保持治疗环境安静、整洁，为缓解病人紧张及忧虑的心理状态创造良好氛围。护士一方面要善于观察病人的行为和情绪反应，通过娴熟、细致的护理，加强病人对医护工作者的信任，减少病人的负面情绪；另一方面，护士应为病人提供有效的信息支持，对其提出的疑问给予耐心解答，耐心听取病人意见，鼓励病人表达内心想法及感受，通过言谈、态度分析其心理症结，有的放矢给予精神上的支持。

2.2.4 抗凝药物护理

术后第2天开始抗凝治疗。皮下注射那曲肝素抗血栓形成，每日2次，每次0.4 mL；口服阿司匹林+氯吡格雷抗血小板集聚，阿司匹林每日100 mg，氯吡格雷每日75 mg；口服阿托伐他汀降脂，每日1次，每次20 mg。用药过程中密切观察并记录病人生命体征、胸痛及出汗等症状，观察病人皮肤黏膜、牙龈、消化道、阴道出血状况，观察宫腔球囊引流管引流液的颜色、性状。由于抗凝治疗过程中，病人可能出现再灌注心律失常及内脏出血等，需在做好监测的同时做好抢救准备[5]。

2.2.5 饮食护理

心肌供血不足和绝对卧床会导致病人消化功能减退，术后病人需严格控制摄入量，避免摄入过多增加心脏负担。未排气前，给予病人少量流质饮食，避免摄入易胀气食物，如豆浆、牛奶及含糖量较高食物；排气后，饮食应以低脂、低盐、低胆固醇及较多维生素、粗纤维、易消化为宜，少量多餐，避免进食过饱,防止发生便秘。抗凝治疗时避免进食坚硬、粗糙食物，防止发生消化道大出血。

2.2.6 疾病预防

指导病人根据病情尽早下床活动,提高病人生存质量，减少并发症的发生[12]。加强基础护理，勤换内衣裤，保持外阴清洁，每天房间通风半小时，定期病房消毒，避免感染。高龄、血栓形成倾向、高血压、糖尿病、输血、产后感染均为急性心肌梗死发生的危险因素，而妊娠会将急性心肌梗死发病危险性提高3倍～4倍[1]，因此，需对病人及家属进行疾病相关知识宣教，告知病人避免再次妊娠。督促病人出院后定期门诊复查血常规、心肌酶谱及凝血功能。

3 讨论

妊娠合并急性心肌梗死的诊断标准与非妊娠期相同，主要是依据典型的临床表现、特征性的心电图改变以及实验室检查[13]，即：可无明显诱因出现胸骨中上段之后压迫性或窒息性疼痛，程度剧烈，疼痛持续时间长，数小时或一两天，硝酸甘油不能缓解，可伴有发热、气喘或肺水肿、低血压甚至休克、心包摩擦音(+)；心电图检查显示特征性和动态性心肌梗死心电图变化；实验室检查显示血白细胞计数升高、血红细胞沉降率增快、心肌酶谱升高。急性心肌梗死可发生在妊娠的任何时期，尤其是孕晚期并发急性心肌梗死更为常见[14]。发生心肌梗死后的2周，是孕产妇死亡的高发期[15]。随着诊断技术及治疗技术的提高，目前妊娠合并急性心肌梗死病人的死亡率由5.1%～37.0%逐渐下降到5.1%～7.3%[16]，但就其治疗方案而言，还未形成统一规范[17]，如何对妊娠合并急性心肌梗死病人实施有效救护，还需进一步探索。

本例病人孕34周，使用溶栓剂后极易导致早产、胎盘早剥、胎死宫内、产后出血及药物致畸等并发症，结合病人病情进行产科、儿科、麻醉科、心血管科多学科诊治后，医疗团队决定采用全身麻醉下行剖宫产术+抗凝治疗的方案[2]。术后积极给予重症监护，针对疾病特征给予降脂稳斑、改善心肌代谢、扩张冠状动脉、减轻心脏负荷等治疗。护理人员对于胸前区疼痛的病人，从入院起，保持高度警惕，根据病人病情配合医生做好相关检查及抢救准备，术后密切观察病情，在确保病人生命体征平稳的同时，给予病人心理护理，注重疼痛护理、饮食护理，术后2 d遵医嘱给予抗凝药物治疗，挽救了病人生命，为今后妊娠合并急性心肌梗死病人的护理提供了宝贵经验。

参考文献：

[1] James AH,Jamison MG,Biswas MS，etal.Acute myocardial infarction in pregnancy:a United States population-basedstudy[J].Circulation,2006,113(12):1564-1571.

[2] Duarte FP,O’Neill P,Centeno MJ，etal.Myocardial infarction in the 31st week of pregnancy-case report[J].Rev Bras Anestesiol,2011,61(2):225-231.

[3] 黄先勇，钱宇远.急性心肌梗死静脉溶栓和介入性治疗的时机及选择[J].中国急救医学，2002，22(12)：738-739.

[4] 梅静,郭晓萍,孙家安,等.早期康复运动对急性心肌梗死PTCA支架术后康复及预防再狭窄的影响[J].解放军护理杂志,2009,2(19):11-13.

[5] 王风雷,刘建华.急诊溶栓治疗急性心肌梗死的护理[J].护理研究,2012,26(12C):3413.

[6] 朱文君.急性ST段抬高型心肌梗死护理进展[J].中国伤残医学,2015,23(23):201-202.

[7] 苗桂萍.疼痛控制及护理的新进展[J].实用护理杂志,2001,17(2):6-7.

[8] 郭向丽,周玲君,赵继军.术后病人疼痛程度控制目标的研究[J].护理研究,2011,25(3A):585-588.

[9] 娄强翠,陈前波,肖桃丽,等.术前疼痛认知教育对病人疼痛认知度及术后镇痛效果影响的Meta分析[J].护理研究,2010,24(6A):1496-1499.

[10] 吕新琼.早产产妇的心理护理[J].吉林医学,2013,34(27):5752.

[11] 方美茹.ICU患者常见的心理问题及心理护理[J].中国组织工程研究,2014,18(5):159-160.

[12] 焦红玉.急性心肌梗死静脉溶栓治疗后的早期康复护理探讨[J].吉林医学,2015(11):2437.

[13] 何玉甜,苏春宏,等.妊娠合并急性心肌梗死二例报告并文献复习[J].中华妇产科杂志,2012,47(8):621-623.

[14] Mulla ZD,Wilson B,Abedin Z,etal.Acute myocardial infarction in pregnancy:a statewide analysis[J].J Registry Manag,2015,42(1):12-17.

[15] Roth A,Elkayam U.Acute myocardial infarction associated with pregnancy[J].Am Coll Cardiol,2008,52(3):171-180.

[16] Bezgin T,Gecmen C,Erden I,etal.Pregnancy-associated myocardial infarction case report and review of the literature[J].Herz,2014,39(4):530-533.

[17] Regitz-Zagrosek V,Blomstrom LC,Borghi C,etal.ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy:the task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2011,32(24):3147-3197.