PDCA管理模式在侵蚀性葡萄胎化疗PICC置管病人中的应用

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侵蚀性葡萄胎是妇科常见的恶性肿瘤之一[1]，治疗方法以化疗为主[2]，由于化疗周期较长，病人往往需要长时间建立静脉通路[3]。为避免反复穿刺造成血管损伤及化疗药物外渗引起静脉炎，侵蚀性葡萄胎病人多选择留置经外周置入中心静脉导管(PICC)，以保护周围血管通路[4]。但作为一种有创操作，PICC如果留置时间过长可引起一些并发症，给病人造成不必要的躯体痛苦及经济负担[5-6]。戴明环管理模式又叫PDCA管理模式，其以计划、实施、检查、处理4个阶段进行管理，可以使护理工作步骤和思想方法更加条理化、科学化、系统化，该模式以大环套小环、小环保大环为特点，能有效提高护理工作质量和工作效率[7]。本研究采用PDCA管理模式对侵蚀性葡萄胎化疗PICC置管病人护理质量进行管理，改善PICC护理操作流程，及时发现、处理PICC置管病人存在的问题，降低PICC置管并发症发生率，提高病人满意度，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月—2017年6月在我院治疗的侵蚀性葡萄胎病人作为研究对象。纳入标准：①经过影像学检查、组织病理学检查及人绒毛膜促性腺激素(HCG)检查确诊为侵蚀性葡萄胎的病人；②遵医嘱化疗病人；③化疗期间留置PICC病人。排除标准：①有病灶转移；②有妊娠物残留；③再次妊娠；④有意识障碍。将2014年1月—2015年10月采用常规护理的54例PICC置管病人设为对照组，将2015年11月—2017年6月采用PDCA管理的76例PICC置管病人设为试验组。对照组年龄21岁～52岁(36.5岁±4.5岁)，试验组年龄19岁～52岁(35.5岁±4.3岁)。两组病人年龄、孕次及产次等差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用常规方法对PICC置管病人进行护理，包括：给予病人疾病监护、心理指导、健康教育，密切观察病人穿刺部位皮肤状况，避免导管堵塞、穿刺部位红肿、渗液等。

1.2.2 试验组

采用PDCA管理方法对PICC置管病人进行持续性质量管理，具体措施如下。

1.2.2.1 计划阶段(plan)

成立PICC质量控制小组，选择责任心强、临床经验丰富的妇科护理人员作为小组成员，参与PDCA全过程。采用头脑风暴法查找2014年1月—2015年10月PICC置管病人发生置管相关并发症的原因，针对性地找出PICC护理存在的问题，制定一套合理、可行的工作计划及监测方案，减少PICC置管后相关并发症发生。

1.2.2.2 实施阶段(do)

组织质控小组护士学习PICC置管工作流程、PICC置管后发生并发症的原因及预防措施；加强护士职业道德教育，要求每位护士严格要求自己，变被动服务为主动服务，加强工作责任心。PICC置管操作及维护流程：①置管前认真询问病史，避免在曾经有置管史或存在置管禁忌证的肢体置管；②做好病人心理护理，防止病人因过度紧张导致血管痉挛引起血管内膜损伤；③置管过程中严格遵循无菌技术操作规程；④置管后如病人血常规及凝血功能均无异常，可遵医嘱每晚口服拜阿司匹林片100 mg，嘱病人多饮水、有规律地做握拳运动，有效减少PICC置管后血栓形成风险；⑤发放PICC置管维护记录本，并要求值班护士按时维护、记录；⑥定期测量、记录穿刺肢体上臂围周径，与上次臂围做对比，询问病人穿刺肢体有无肿胀、疼痛及其他不适，评估穿刺点有无渗血、渗液，静脉点滴是否通畅；⑦长期输液者每日更换输液器，每周更换接头、贴膜；穿刺点有渗血、渗液或敷料潮湿、贴膜破损、卷边等情况应及时更换；⑧每班加强巡视，做好床边交接；⑨加强病人健康教育，要求病人掌握PICC维护要点，告知病人带管期间如出现剧烈咳嗽、用力排便，应及时通知护士冲洗导管，以免上腔静脉压力增大导致血液反流、凝固。

1.2.2.3 检查阶段(check)

PICC质量控制小组每周至少对导管维护情况检查2次，每周至少对出院病人电话回访1次，回访内容包括：PICC置管处穿刺点观察是否及时、臂围是否真实测量并记录、更换敷贴及可来福接头是否及时、高渗高浓度液体输注结束后是否冲管、病人做握拳运动是否规范及运动频率是否达到规定要求、定期维护是否落实、规范等。

1.2.2.4 处理阶段(action)

PICC质量控制小组严格执行落实PICC置管操作及维护流程。若完成效果好，执行到位，则可在院内进行经验交流并推广；若执行较差，则分析原因，进一步完善护理及监测流程，以保证PDCA循环在质量管理过程中的良性运行。

1.3 评价指标

①护理满意度：采用自行设计的调查问卷以不记名方式让病人从护理服务、护理技术、护理态度、健康教育及院外指导5个维度进行评价，每个维度的评价分满意、基本满意、不满意3个等级，分别赋值3分、2分、1分，满分15分，总分≥12分为满意；②PICC置管情况：包括导管留置时间、一次性置管成功率等；③PICC置管相关并发症：包括感染性相关并发症(静脉炎、穿刺点感染和导管相关感染)和非感染性相关并发症(意外脱落、导管堵塞和血栓形成)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人护理满意度比较(见表1)

表1 两组病人护理满意度比较

2.2 两组病人PICC置管情况比较(见表2)

表2 两组病人PICC置管情况比较

2.3 两组病人PICC置管相关并发症发生情况比较(见表3、表4)

表3 两组病人PICC置管感染性相关并发症发生情况比较 例(%)

表4 两组病人PICC置管非感染性相关并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

PICC的临床应用为病人开辟了一条便捷、安全、留置时间长的无痛静脉通路[8]。但由于置管是有创操作，如操作护士经验少，可能导致穿刺处局部渗血，引发静脉炎[9]；置管后如果护理不当，可引起皮肤过敏样改变[10]或血栓形成[11-12]。PDCA通过准确、及时、全面的护理质量监控，可以及时发现护理操作过程中存在的问题，对问题进行深入剖析并快速调整护理方案，使PICC管理逐步实现科学化、系统化和规范化。

本研究结果显示：采用PDCA模式对PICC置管病人实施护理管理后，病人护理满意度高于对照组，导管留置时间长于对照组，感染性和非感染性相关并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。可能是由于实施PDCA模式后护理人员通过积极分析穿刺失败、导管堵塞移位、PICC并发症发生的原因，制订出相对合理的护理计划；实施阶段护理人员又依照制定出的计划规范护理操作步骤，针对性地为病人提供健康教育，严格实施专人专项管理，确保责任到人，保证PICC置管、维护质量；检查阶段质控小组进一步评估护理措施落实状况，记录护理效果，针对问题持续改进，促进了PICC整体护理质量的提升。PDCA模式实施后，护理人员素质及工作质量均得以完善，表现为：①护理工作有计划，工作盲目性减少，护理工作效率明显提高；②护理人员工作积极性和创造性提高，团队合作精神强化；③护理人员整体业务素质、实践技能提高；④护理方案系统科学，医疗服务安全得以保证，护理服务质量提高。

综上所述，PDCA模式使侵蚀性葡萄胎化疗病人PICC置管操作过程得到全面、动态的质量管理，该模式实施后护理工作更加条理化、科学化，PICC置管病人护理满意度提高，导管留置时间延长，感染性和非感染性相关并发症发生率降低。

参考文献：

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