快速康复外科在早期股骨头坏死行钽棒植入术病人中的应用效果

钽棒是一种具有高度生物相容性的金属材料。2005年Tsao等[1]对98例钽棒治疗研究进行报道，结果表明：钽棒植入术后病人4年生存率可保持在70%。2008年，钽棒植入术被引入我国，10年中该技术不断发展并日益成熟，已经成为当前早期股骨头坏死(Steinberg分期处于Ⅰ期、Ⅱ期)的主要治疗手段[2]。快速康复外科(FTS)理念由丹麦外科医师Kehlet于2001年提出，旨在通过循证医学证据支持的优化、改良措施，减少围术期并发症，减轻病人痛苦，优化治疗体验，加速病人康复，缩短住院时间，减少住院费用[3]。近年来，FTS理念已在普通外科、骨外科等领域获得广泛应用并取得良好效果，本研究旨在探讨FTS理念在早期股骨头坏死行钽棒植入术病人护理中的应用效果，为促进病人早日康复提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2012年7月—2015年10月临汾市骨科医院骨科2组收治的60例行无菌钽棒植入术的早期股骨头坏死病人随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组男20例，女10例；年龄(42.67±5.14)岁；左侧股骨头坏死16例，右侧股骨头坏死13例，双侧股骨头坏死1例；酒精性股骨头坏死18例，激素性股骨头坏死10例，外伤性股骨头坏死2例；Ⅰ期股骨头坏死23例，Ⅱ期股骨头坏死7例。对照组男16例，女14例；年龄(43.53±4.76)岁；左侧股骨头坏死18例，右侧股骨头坏死12例；酒精性股骨头坏死19例，激素性股骨头坏死10例，外伤性股骨头坏死1例；Ⅰ期股骨头坏死26例，Ⅱ期股骨头坏死4例。两组病人在性别、年龄、病因及股骨头坏死分期等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用传统护理方案，包括：术前告知病人手术相关知识；术前12 h及术后24 h禁食禁饮；手术日晨起留置尿管，术后平均留置3 d；术后协助病人被动活动；遵医嘱给予镇痛处理。

1.2.2 治疗组

采用快速康复外科理念进行围术期管理。快速康复外科围术期护理方案由我院多名骨科专家及护士长共同商讨制订，包括9个方面。①术前准备：向病人及家属进行术前宣教，帮助其了解疾病发生特点及转归；阐明FTS的围术期护理流程，使病人及家属了解其优点；评估病人营养状况，对于营业不良、低蛋白血症病人给予静脉补充能量合剂、氨基酸、维生素等；禁食6h，禁饮2h，术前6h饮用含糖类的液体600mL～1 000 mL；训练病人床上大小便；帮助吸烟者戒烟；指导病人进行主动及被动康复练习，告知其助行器使用方法，为术后病人早期功能锻炼做准备。②建立无痛病房：不同股骨头坏死分期的病人临床髋关节疼痛程度差异明显，而无痛病房的建立可以使病人术前疼痛得到明显缓解，从而稳定病人生命体征，缓解病人焦虑及恐惧心理[4]。进入无痛病房的病人术前采用视觉评估法进行疼痛程度评估，对于术前髋关节疼痛评分>8分的病人静脉给予帕瑞昔布钠，每日1次，每次40 mg；术前髋关节疼痛评分6分～8分的病人给予塞来昔布胶囊口服，每日1次，每次200 mg。术后考虑到早期功能锻炼的需要，常规不留置镇痛泵，而是连续3 d静脉给予帕瑞昔布钠，每日1次，每次40 mg。③制定手术方案：由主管医生评估病人手术时间、手术风险并制定手术方案，将病人预期手术时间控制在80 min以内，有效缩短手术时间，降低手术风险。④保温护理：早期股骨头坏死行钽棒植入术病人首选椎管内麻醉[5]，麻醉后由于体表散热增加，有效循环血量减少，血压下降，一定程度上影响手术效果及术后康复。需调节手术室温度使其恒定于25 ℃，必要时可加温手术床保证术中病人保温[6]。⑤引流管护理及尿管护理：手术切口常规留置皮片引流，术后第2天予以拔除；手术麻醉前留置尿管，术后病人麻醉苏醒后立即拔除。⑥饮食护理：传统外科护理考虑到手术病人受麻醉、应激以及围术期卧床时间较长等因素影响，消化功能暂时减退、肠蠕动减慢，围术期禁食时间较长。而快速康复理念认为术后尽快恢复正常口服饮食是促进手术病人康复的一个重要环节[7]，其具体方法为：术后3 h通过假饲法恢复病人胃肠蠕动，术后6 h在病人未出现恶心、呕吐症状时鼓励少量进食高热量、高蛋白流质饮食。病人消化功能未完全恢复前不鼓励进食易引起肠胀气的食品如牛奶、豆浆及油脂含量较高的食品等；对于有饮食障碍的病人常规给予静脉能量合剂和维生素以补充营养摄入的不足；术后首日即静脉输入抗炎、消肿、预防应激性溃疡药物的病人，每日静脉补液总量应控制在500 mL～1 000 mL，以避免术后并发症并缩短术后住院时间[8]。⑦个体化锻炼：术后6 h鼓励病人进行股四头肌等长收缩训练及踝关节主动活动，踝关节主动活动所提供的足泵功能可促进下肢静脉回流，起到消肿、预防血栓的作用[9]；术后24 h～48 h复查X线，确定钽棒植入位置适宜、无股骨颈及周围骨质骨折后鼓励病人床旁坐位练习；可在主管医师或责任护士指导下由家属搀扶协助病人站立、患肢不负重行走，在站立过程中警惕直立性低血压的发生；使用助行器及双拐辅助行走，4周内避免患肢负重，4周后患肢渐进性负重功能锻炼，预防发生股骨头塌陷。⑧药物护理：对于有凝血功能障碍的病人，积极预防术后深静脉血栓，常规给予利伐沙班口服，每日1次，每次10 mg。⑨出院健康指导：快速康复理念认为手术病人在体温正常，胃肠功能恢复能经口进食，能够通过口服药物满意地控制疼痛时即可出院[10]。告知出院病人一年内避免重体力劳动及剧烈活动；嘱其定期门诊复查。

1.3 评价指标

①疼痛：采用数字评价量表(NRS)对疼痛进行评估。NRS采用0分～10分表示不同程度的疼痛，其中0分表示无痛；1分～3分表示疼痛较轻，对睡眠无影响；4分～6分表示中度疼痛；7分～9分表示中度疼痛，病人常难以入睡；10分表示剧烈疼痛[11]。②术后住院时间。③髋关节功能：术后1个月、3个月、半年及1年对病人进行电话随访，采用Harris评分法评定两组病人髋关节功能。Harris评分法共包括疼痛评估、关节功能评估、关节运动评估及行走能力4个部分，总分为100分，其中疼痛评估共44分；关节功能评估包括能否自行穿袜子或鞋子、能否坐在不同高度的椅子上、搭乘公共交通工具、能否上楼梯、腿部畸形等，共l8分；关节运动评估包括内收、弯曲、外展、内旋转和外旋转，共5分；行走能力包括行走距离、行走时需不需要支撑比如拐杖等，共33分。Harris评分<70分为差，70分～79分为中，80分～89分为良，90分～100分为优[12]。

1.4 统计学方法

2 结果

两组病人全部顺利完成手术，手术期间未出现死亡及重大并发症。病人疼痛、术后住院时间及髋关节功能状况，详见表1。

表1 两组病人疼痛、术后住院时间及髋关节功能状况比较

3 讨论

快速康复外科理念综合了麻醉技术、手术方法、术后护理和康复等方面措施，对于病人满意度及康复转归有较好的辅助作用。它没有一个固定的模式，病人实际护理过程中需根据其疾病特点、个人状况、科室整体技术水平、医院麻醉科室水平制订安全、有效、可行的围术期护理方案。该法需要麻醉师、外科医师、护理人员之间协调、合作，且由于护理人员接触病人较为频繁，常常为快速康复外科的主导者和执行者。本研究探讨了快速康复外科理念在骨外科早期股骨头坏死行无菌钽棒植入术病人围术期护理中的应用效果，结果显示：治疗组疼痛评分低于对照组，术后住院时间短于对照组，术后1年Harris评分高于对照组(均P<0.05)。表明应用快速康复外科理念有利于控制早期股骨头坏死病人的疾病发展进程，缩短病人住院时间，提高病人生活质量。但由于我国引入无菌钽棒植入术技术较晚，该术式在我国未得到广泛应用，在今后手术病人术后持续回访中应继续扩大样本含量，为不断探索研究行之有效、切合疾病的护理管理措施，更好地配合医师及相关科室延缓股骨头坏死病程进一步努力。

参考文献：

[1] Tsao AK，Roberson JR，Christie MJ，etal.Biomechanical and clinical evaluations of a porous tantalum implant for the treatment of early stage osteonecrosis[J].J Bone Joint Surg Am，2005，8(Suppl 2):22-27.

[2] Aldegheri R,Taglialavoro G,Berizzi A.The tantalum screw for treating femoral head necrosis:rationale and results[J].Strategies in Trauma & Limb Reconstruction,2007,2(2/3):63-68.

[3] 袁敏,张文君.快速康复外科理念在全髋关节置换围手术期管理中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(7):24-26.

[4] 黄天雯,何翠环,陈晓玲,等.骨科无痛病房护理工作模式的建立[J].国际护理学杂志,2013,46(10):221-224.

[5] Rodgers A,Walker N,Schug S,etal.Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia:results from overview of randomized trials[J].BMJ(Clinical research ed.),2000,321(7275):1493.

[6] Candidate DE.Evidence utilisation project:management of inadvertent perioperative hypothermia.The challenges of implementing best practice recommendations in the perioperative environment[J].International Journal of Evidence-based Healthcare,2013,11(4):305.

[7] 江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.

[8] 朱桂玲,孙丽波,王江滨,等.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(3):264-265.

[9] 宁宁.骨科康复护理学[M].北京：人民军医出版社,2005.

[10] 熊剑秋,李昕华,丁丽,等.快速康复外科理念在老年人工髋关节置换术患者术后护理中的应用[J].护理学报,2009,16(5):43-44.

[11] 黄天雯,何翠环,陈晓玲,等.骨科无痛病房护理工作模式的建立[J].中华护理杂志,2011,46(3):221-224.

[12] 黄强,张晖,沈彬,等.股骨头缺血坏死非骨水泥型全髋关节置换后生活质量评估与Harris评分的相关性研究[J].中华创伤杂志,2007,23(11):809-812.