急诊高危孕产妇的风险评估与预警管理

瞿礼华，闻亚军*，王 娟

（1.江苏卫生健康职业学院，江苏 南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院妇幼门急诊，江苏 南京 210036）

高危孕产妇是指凡妊娠期某种因素可能危害孕产妇、胎儿与新生儿或导致难产者。自从二孩政策全面开放后，高危孕产妇的比例更是不断上升[1]，我院急诊室2016年比2015年高危孕产妇的接诊率增加了43.8%。而该人群不仅病理妊娠发生率、妊娠并发症和合并症的发病风险增高，而且异位妊娠发生率增高约5倍、妊娠期高血压疾病发生率增加3倍、妊娠期糖尿病发生率增加5.5倍[2]。此外，该人群因前次剖宫产后再次妊娠，瘢痕妊娠伴发瘢痕憩室、前置胎盘并胎盘植入、子宫破裂等造成产时和产后出血的风险日趋突出，是导致孕产妇死亡率增高的重要因素[3]。急诊室是医院的窗口，能否快速、有效地实施急救护理，对保证孕产妇及胎儿的生命安全，降低孕产妇的死亡率起到重要作用。本文就我院急诊高危孕产妇的急救护理工作进行了总结。

1 制定高危孕产妇评估表，设置高危孕产妇早期预警机制。

目前，国内外尚无统一的高危孕产妇的评分标准，因此如何建立一个适合高危孕产妇能够快速评估病情严重程度、实用的评分系统，用于早期识别潜在风险十分必要。本着确保急诊高危孕产妇的安全、及时得到就诊，参照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关于加强母婴安全保障工作的通知[4]，结合江苏省卫生和计划生育委员会关于高危孕产妇的筛查和管理要求[5]，经过文献查证[6]、自行制订高危妊娠评估表，并经15名相关专家2轮函询，专家意见汇总与反馈后，形成评估表。该评估表包括五方面：患者的基本情况、有无异常妊娠分娩史、有无妊娠并发症、有无妊娠合并症和环境生活因素。评分由经统一培训的具有护师以上职称的急诊护士进行，分数越高，表明患者危险性越高。该评估表的Cronbach's α系数为0.79。根据高危孕产妇的评分进行分级，建立高危孕产妇预警机制。A级5分设为黄色预警；B级10～15分设为橙色预警；C级≧20分设为红色预警[5]。对于孕妇患有传染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7、塞卡等）列为紫色预警[4]。

2 启动高危孕产妇抢救绿色通道

依托“智慧江苏建设平台”，成立以“预检护士—抢救室护士—手术室护士（新生儿专科护士和介入放射科护士）的高危孕产妇护理团队，“急诊妇科医生—手术室医生—新生儿专科医生—介入放射科医生”的医疗团队为主导，急诊室、检验科、B超室、放射科、血库、药房、手术室、妇科、产科病房为辅助的多学科团队，设立多学科团队组长。我们依据最新国家卫生和计划生育委员会对妊娠风险评估分级的精神对医护人员进行专科知识培训，对各级医务人员进行资质认证及高危孕产妇急救知识培训和考核；设立抢救室护士专岗；放射介入科医护人员备班，定期召开质量改进会议。一旦有急诊入抢的高危孕产妇，立即启动高危孕产妇抢救绿色通道。通过急救信息化平台如电话、微信、短信、QQ等方式通知多学科高危孕产妇团队所有成员。护士通过信息化平台在线预约B检查及化验检查，挂号、收费、B超、化验等各项检查均使用专用标识，分别在单子上盖上“高危孕产妇绿色通道”专用章，由专人护送。患者检查结果同时可在线报告，医生可以及时接受患者的各项检查结果。患者就诊时，1名预检护士询问并登记病史，对患者进行快速评估，根据高危孕产妇的评估表作出评分，早期识别高危孕产妇的风险，通知抢救室护士并协助抢救室护士安置患者至抢救室床上。1名抢救室护士立即实施心电监护、吸氧，同时另一名护士迅速开通静脉通道，采集血标本及进行高危孕产妇患者的常规护理。接到患者医嘱后，一名抢救室护士负责处理医嘱和药物的配置，另一名护士密切观察患者的病情、遵医嘱进行护理。运用多学科“并联诊疗”的策略，改变各科室各自为阵的诊疗模式，转变为多学科团队并行协作模式，加快了患者的就诊流程，切实保障母婴安全。高危孕产妇团队24 h备班。一旦启动绿色通道所有人员随时待岗，医生及早告知患者及家属病情变化的可能性，实现诊断、检查、治疗、护理等步骤同时进行[7]。

3 细化高危孕产妇转运标准，设计急诊高危孕产妇护理交接单

由于急诊高危孕产妇病情变化快，对技术要求高，高危孕产妇的转运交接面临从急诊到产房、手术室、产科、放射介入科多环节的交接，交接过程多，转运风险大[8]，任何一个环节疏忽都有可能酿成严重后果。院内转运成功与否取决于医护人员的综合能力，因此我们根据高危孕产妇的评分由不同级别人员护送，明确护理成员在流程关键环节中的职责和分工。为保障急诊孕产妇转运安全，我们细化高危孕产妇转运标准及干预措施，优化高危孕产妇转运流程，确保转运过程中医务人员配备充足、资质合格、转运线路合理。护理人员的不同级别是根据《卫生部关于医院护士岗位管理的指导》（医政发【2012】30号）及江苏省医院护士岗位管理实施的相关精神，结合我院实际，根据护理人员的临床能力分为5个层级，分别为N0（初级新手）、N1（基本级）、N2（胜任级）、N3（骨干级）和N4（专家级）。当评分为5分A级黄色预警由产科医生和绿色通道师傅协助护送至产科病房；当评分为10～15分B级橙色预警，N1能级护士和绿色通道师傅护送至产房或产科病房；当评分≥20分C级红色预警，由产科专家接诊，N2能级以上的护士和绿色通道师傅护送至重症产科ICU、产房或手术室。

同时为了加强急诊、产房、手术室、产科之间的有效沟通，在传统危重症护理交接单的基础上设计制订了《急诊高危孕产妇护理交接单》，该交接单本着确保高危孕产妇的安全，明确责任归属、书写简便、方便交接的理念，由护理部牵头成立项目组，成员包括科护士长、急诊护士长、产科护士长、产房护士长，小组成员经过文献查证、实地考察，并多次开会讨论，获得医院护理质量管理委员会审批通过。《急诊高危孕产妇护理交接单》指导护士全面评估病情规范了孕产妇转运交接的专科内容[9]，能客观、真实、重点地记录孕产妇的病情变化，它对低年资护士全面评估病情起到指引作用，强化了需要观察的指标及重点交接内容，同时使接收科室护士能尽快掌握病情，更有效实施抢救措施，保证孕产妇的护理安全。

总之，母婴安全是妇女儿童健康的前提和基础。孕产妇死亡率和婴儿死亡率是国际上公认的基础健康指标[4]。高危孕产妇的管理质量直接影响到产妇及围产儿的生存，急诊室是医院的窗口，急诊服务的质量是衡量医院医疗质量的重要标准之一[10]，护理服务质量直接关系着医疗服务的好坏。我院通过制定高危孕产妇评估表，早期识别高危孕产妇的风险，建立高危孕产妇早期预警机制；启动高危孕产妇的急诊绿色通道，设计急诊孕产妇护理交接单，使多科室的医护人员能动态、全程地掌握高危孕产妇的病情变化，对高危孕产妇进行及时有效地救治和转运,是防止高危孕产妇死亡的关键。经过临床一年多的实践，取得了较好的效果，高危孕产妇不安全转运发生率由2015年11月23.5%降为2016年11月3.1%，高危孕产妇救治成功率由2015年78%提升为2016年94%，提高了高危孕产妇和家属的满意度，确保了高危孕产妇和胎儿的生命安全，值得在临床推广应用。