急诊电子病历系统建设与实践

黄辛夷

摘要；急诊病历作为患者健康档案的一部分，由于诸多原因目前管理还处于无序的状态，不仅浪费了医院的信息资源，还使急诊病历在医疗纠纷中的法律作用降低。为此，通过如何应用信息话手段把急诊病历进行高质量的使用及管理变得尤为重要。

关键词：急诊电子病历；功能；急诊门诊；抢救室；观察室；病历

中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2017）07-0091-02

1概述

急诊科是医院的急救窗口，承担着医院各类急危重症首诊首接抢救任务。急诊病历不仅是患者疾病发生发展、诊断、治疗、预后的客观记录，是医院医疗质量管理、医疗技术水平、门急诊医师业务水平的综合体现，同时也是医疗纠纷、司法判决的重要依据。

但是长期以来由于急诊病历的手写保存方式、病历质量好坏不一、医师诊疗过程缺乏有效的管理方法和措施，这种承载着法律效用的病历文书单方面的掌握在患者手中，医院方对存载着诊疗依据的重要文书没有留底，一旦出现医患纠纷医院方面将面临无法举证的尴尬境地。

目前，国内大部分医院已经实施住院电子病历系统，部分医院也已开展了门诊电子病历系统但专为急诊提供的病历方案还较少，为了协助急诊人员快速高效的完成就诊，减少医疗文书差错，改善医生工作效率，急需开发建设一套急诊病历系统来解决诊疗业务需求。

2急诊病历系统架构

系统采用国际主流计算机技术N-tier多层结构，分为客户端程序、中间层和数据库，客户端程序即用户程序，通过使用中间层提供的业务服务来实现它的功能，它本身不进行任何数据处理。相比于以前的C/S（客户端/服务器）两层模式，更适应开放性扩展应用，并且大大提高了事务处理能力。

三层结构系统中，数据计算和数据处理集中在中间层部件中，并且三层结构系统能够实现分布计算功能。

3系统主要特色

3.1支持不同模式的急诊病历需求

急诊病历主要由急诊门诊病历和急观急抢病历构成。急诊门诊病历与急诊观察室、急诊抢救室病历的不同主要在于就诊周期以及病历内容重心等不同。

患者在急诊门诊就诊，其一次诊疗过程即一次书写病历文书周期，如需既往病历辅助可通过调阅或引用历史病历即可；急诊观察室、急诊抢救室病历要以人出急诊观察室或急诊抢救室为就诊周期，其多则3-4天少则一两天的就诊天数，如按急诊门诊方式进行，则会出现在一次诊疗过程中，需要频繁调阅历史病历，对整个的诊疗工作不能做到一目了然，影响医生对治疗方案的判断。

病历内容重心不同主要体现在模版的应用上。急诊门诊病历主要分初诊、复诊，其重点为该次诊疗中现病史以及检验、检查、处方信息。急诊观察室、急诊抢救室病历在该基础上多了每一次抢救或治疗的病程经过，具体到小时分钟，这部分病历的书写很好地体现了病人的诊疗经过，对医生在医疗纠纷举证起到至关重要的作用。

根据急诊患者的不同，我院在急诊预检环节，对来诊的患者进行甄别、检查与分流，对直接进入抢救室或观察室的患者按急观急抢病历进行书写，对进入急诊诊室的患者按急診门诊病历进行书写，同时医生也可把急诊门诊的患者迁入急诊抢救室或观察室进行管理。

3.2基于集成平台的信息共享

一个完善的医院信息系统通常由上百个子系统组成，牵涉众多的专业领域，不同的软件开发分工，不同的厂商和不同数据结构，为了保证医院各个系统的有效集成和数据的高度共享，医院通过建立院内集成平台利用病人主索引技术把医院现有的HIS、LIS、PACS等系统数据串联起来，实现了最大化的信息共享。

通过医院集成平台，病历内容能够自动嵌入患者处方与检验检查申请单等信息。同时检查检验结果也可方便调阅并支持写入病历内容中去，有效减少临床医生书写病历时大量的重复工作，保证病历数据的准确性与一致性。

3.3灵活的模版定制功能

病历模板是急诊电子病历的核心部分，病历模板包含患者基本信息、主诉、现病史、处置等信息。

模版的制定上以简洁为主，急门诊部分只分初诊、复诊和会诊病历模版。但是，在内容书写部分允许医生把日常看诊中相关的疾病进行分类，提前对需要的问诊信息、需要进行的查体内容以及关注的生命体征进行整理，做成组套。根据不同的使用范围可分为全院模版、科室模板、个人模板等组套，使用时直接选择模板组套代替当前空白病历，减少医生书写病历的时间，提高医生的工作效率。

3.4强大便捷的书写器

强调病书写的便捷性，系统提供单选复选等选项方式减少医生手工录入，同时病历书写支持全过程以下拉点选的方法或全键盘操作方式完成病历书写工作，减少鼠标键盘之间的切换频率，提高医生书写效率。同时，对单个患者可允许其复制其历史病历信息，减少重复录入。

3.5支持多种病历打印方式

病历打印分为集中自助打印和诊室打印两种方式。集中打印：在楼层或诊室外设置自助机进行自助式打印，有需要打印病历的病人凭就诊卡刷卡进行打印病历。集中式打印方式就医疗成本，维护管理上更有优势，且病人看诊后不停留在诊间也大大提高诊疗效率，但因病历签名的合法性因素制约，目前主要应用在已经实现门诊电子签名的医院。诊室打印，虽然在配置成本上有所增加，但医生就近打印病历，就近签名，也能满足医生的日常需要。

4系统实施体会

4.1做好系统应用培训工作

采取边培训边考核边上线的方式。医生作为急诊电子病历运行的主体，其使用急诊电子病历的熟悉度，直接影响到病历书写的效率。但由于急诊科医生轮转快，集中全院医生培训又不现实。因此，主要采取急诊轮转上岗前培训，信息部门技术人员分多场次，1对1或1对多的方式反复进行培训，同时科室内部多交流，及时发现问题和总结经验，把培训工作做到位。

4.2不断完善和拓展标准模板组

医务部、急诊科、信息部门等科室部门要组成项目小组，对软件功能进行规划管理。医院各专科抽调主干医生对常见病进行梳理，与信息部门技术人员一起组成模板制作小组来不断完善和拓展标准模板组，最大程度的提供人性化的操作，实现标准统一的信息共享。

5结论

急诊病历上线以来，进过了一段时间的磨合期，系统基本稳定。医生的工作效率大大提高，诊疗资源最大程度的共享帮助医生减少了不必要的录入时间，同时既往病历资料的广泛应用也帮助医生更好地了解复诊患者病情。通过规范化的模版，书写的病历更加的完整、规范。患者拿到手的病历不再是天书一样的文字，大大提升了患者满意度以及医院的形象。

电子病历系统为患者提供了长期的健康记录。不再是只限于患者手中保存不一定完整的文字，而是对每一次治疗原原本本的一次完整的记录。病历的长期有效保存及解决了长期以来医疗纠纷中举证难的问题。同时海量的病历大数据对于总结门急诊各个时间段的疾病谱、各种疾病的发病高峰、合理安排门急诊工作、总结治疗经验、发表论文都有重要作用。