血标本丢失的分析与对策

陈 楠，吴少珠，余 璐

（中山大学附属第三医院，广东 广州 510630）

血液化验是临床上诊断和反映治疗效果的一种重要辅助手段，为保证化验数据的可靠性，必须对血标本采集及送检的全过程实施质量控制[1]，因此进行血标本采集和送检过程中的高危风险评估成为临床上减少或避免血标本发生错误的重要举措，也是护理管理工作的重要内容之一。

1 事件回顾

2017年7月24日我科1例住院患者的所有血标本全部丢失，于次日发现后立即重新抽血，导致血标本无法及时送检。护士长和相关送检人员调查了7月24日那名抽血的护士及查看了当日早晨相关时间段的监控录像，得知该护士抽完血后习惯于把血标本放在治疗车下方的医疗垃圾桶旁，而不是放在车上指定的位置，并在录像中发现该护士没有及时把血标本送到污物间，而该护士否认自己丢了标本，并称自己把所有患者的血抽完后统一送到了污物间。由于找不到明确的证据，最后只能猜测血标本是该名护士无意中把它当做了医疗垃圾丢进了垃圾桶。

2 发生标本丢失的原因

2.1 血标本处理不规范

该护士的想法是好的，她认为把血标本放在治疗车台面上，让路过的患者及家属看到会不舒服，所以就把血标本放在了治疗车下方的医疗垃圾桶旁，但是这样做结果将会适得其反，治疗车下方本来就是存放空输液袋和其他垃圾的地方，把血标本放在下方，护理人员和护工阿姨会不经意的把它当做是垃圾扔掉，很容易发生差错。

2.2 护理人员责任心不强

在校期间，新护士和实习生虽然学习了比较丰富的护理理论知识，但是依然不能有效满足临床护理工作的实际需要。

2.3 病理标本无专人管理，标本核对制度不健全

所有的病理标本都存放在污物间的标本柜里，无专人监督，所有人都能随意进出，标本的存放不够安全；一些医护人员对标本的核对也只停留在口头核对，科室之间缺乏沟通，不能很好地相互配合工作。

3 标本丢失的对策

3.1 发现标本丢失，立即通知相关人员，尽力寻找。

3.2 及时告知护士长，护士长详细了解事情发生经过，分析原因，根据环节做进一步查找。

3.3 如确实找不到标本，应向患者做好解释重新采集血标本送检。

3.4 护士长按护理不良事件报告流程处理并及时上报,并填写不良事件报表。

3.5 根据上级部门的意见做好下一步工作。

4 针对此事件的改进措施

4.1 规范采集标本流程

严格要求采集标本的操作流程，不得马虎。比如在采集血标本整个过程中，采血时做好核对工作；采血后把血标本放在治疗车台面上，与医疗垃圾分开，不随意丢弃，并及时放到固定位置，再次做好核对工作，并划本签名。

4.2 加强护理人员的培训

护士必须有崇高的敬业精神，患者的利益和自身利益是密不可分的。随着医院招聘护理人员人数的增加，从事临床护理工作的护理人员呈现“低年资、年轻化”趋势，提示护理管理者应加强对年轻护理人员的培训及教育[2]，从而使每一位护理人员能主动认真的遵守工作流程。

4.2.1 树立安全意识

管理者可组织定期学习相关法律法规，“医疗事故处理条例”及科室相关制度等，加强安全防范，提高法律意识。通过对新护士及实习生护理安全系统化培训，能让新护士和护生发生护理差错事故的几率显著降低。现阶段医院每年的新进护士人数较多，对新护士和护生的安全行为和意识进行有效培训，成为当前需要重视和关注的问题之一[3]。

4.2.2 提高护理质量，减少医疗纠纷

管理者应定期组织学习专业知识提高自身业务能力，树立“以患者为中心”的理念，提高护理质量，减少医疗纠纷[4]。

4.2.3 对新护士及实习生进行长期监督和检查

习惯不是一时就能形成的，只有通过长期的磨合才能将理论与实际连为一体，管理者应对其工作进行指导，发现问题及时纠正，以免一步错步步错。

4.2.4 组织开展相关考试

应组织新护士进行相关的护理安全理论考试，考试的内容主要为培训内容，并结合安全相关理论和实际运用，针对考试成绩不好的护士再做相关指导，让他们能更快转变自身角色，更快适应临床实践工作[5]。

4.3 完善标本管理制度，制定核对签名制度

病理标本可设专人管理，管理人员每天定时核对病理标本，查对标本数目与病理单，登记本是否相符，标本是否密封完好无损等，确认无误后与病理科进行交接并双方签字；同时应加强科室间的沟通，检验科可制定严格的拒收标本制度和缺陷登记制度，由专管人员每周将登记本上存在的问题及时反馈到临床科室，以便及时改进，并将血标本质量管理与护理人员绩效考核挂钩[6]。

4.4 建立标本丢失应急流程，严格执行护理不良事件处理流程

发生标本丢失后应积极采取有效措施，将给患者造成的损失降到最小，如果找不到标本应以不良事件向上级相关部门汇报，建立反思体系，对出现的案例3天内进行全科分享、讨论[2]，分析原因进行整改，避免类似事件的发生。

5 结 语

每一项不良事件的发生是一个整体中的某个环节出现错误而导致的连锁反应[7]，标本丢失使医生给患者的治疗带来了麻烦，所以应加强医护人员的责任心，加强管理制度，规范操作流程，是避免医疗纠纷的有效措施；同时标本丢失给病人带来了不可弥补的损伤，随着人民生活水平的提高，患者及家属的法律观念，自我保护意识大大加强，以及一些医疗事故相关条例的颁布和实施后[8]，对医院和医护人员的要求更加严格，所以我们必须对这个高风险职业有足够的认识，日常生活中就养成认真细心的习惯，在工作中时刻防范着医疗纠纷，防止护理差错，提高自我保护的意识。