一例背阔肌肌皮瓣移位重建屈肘功能术后的护理体会

吴艳萍，朱 辉，李 甲，韩 芹，孙 磊

（徐州仁慈医院，江苏 徐州 221004）

肌皮瓣是一种复合组织瓣，其血供充沛，组织量丰富，抗感染力强，易于成活，常利用其修复复合损伤及深层重要组织结构或屈肘、伸肘功能重建。我科近期开展1例背阔肌游离皮瓣移位重建屈肘功能术，此手术是利用背阔肌作为供区，通过转移以胸背动脉为蒂的肌皮瓣行屈肘功能重建，手术难度大，需要高超的显微外科技术和皮瓣移植技术，术后易出现并发症，因此术后的护理非常重要，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，54岁，六月前因右上肢车祸伤于外院治疗，伤口愈合后出院，右肘关节不能主动屈曲，专科检查：右上肢外伤术后表现，肘关节疤痕增生，皮肤凹陷，各指端色红润，毛细血管反应灵敏，感觉可，各指及手腕活动良好，肘关节不能主动屈曲，被动屈曲活动良好，完善术前检查，于2017年3月16日在全麻下行“右上肢背阔肌移位重建屈肘功能术”，术后给予高分子夹板固定，屈肘70°，肩关节内收，供区腹带加压包扎，皮瓣血运良好，切口大部分愈合，于2017年4月10日出院，术后3月随访，患肢屈肘功能恢复良好。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 皮肤准备

术前两天开始，2次/d用温热水40°浸泡20～30 min，然后用5%的肥皂水刷洗瘢痕，特别注意洗净疤痕表面的凹凸不平之处。检查供区皮肤有无创伤、瘢痕、红肿等，降低感染发生率。

2.1.2 患者卧床训练

为保证肌皮瓣成活，患者需绝对卧床休息7～10天，患者不习惯在床上大小便，指导患者术前3天即开始进行床上排泄训练，告知患者保持大小便通畅的重要性，注意排便时不可用力屏气，嘱其多饮水，多食蔬菜及水果。可调整患者术后卧床的适应性，减少长期卧床导致的周身肌肉酸疼不适，尤其是腰背部。

2.1.3 心理支持

由于患者发生了大面积的软组织损伤和皮肤缺损，给患者带来了沉重的思想包袱，面对手术和疼痛心生恐惧和害怕，对治疗存在抵触情绪，要及时与患者进行沟通，多给予其鼓励、安慰、支持，使其可以正视疾病，认真治疗，端正态度，消除恐惧、抑郁、焦虑的不良心理因素，提高患者的治疗积极性和依从性，调动患者家属积极配合关心和鼓励患者等[1]

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

术后患者应置于舒适、安静、空气新鲜的病房休息治疗，严禁吸烟，包括家属和探视人员也决不能吸烟。注意保暖，保持室温在20℃～25℃，湿度为50%～60%。房间定时通风消毒。严防寒冷刺激，防止发生血管痉挛。患者如果因术中失血较多，术中补充足量的血，术后严密观察患者的皮肤色泽、血压、脉搏及周围静脉充盈的程度，判断有无贫血，并做血常规化验和血细胞比容测定。

2.2.2 体位

术后患者绝对卧床休息7～10天，患肢适当抬高，略高于心脏5～8 cm，以减轻术后水肿，术后患者无论何种体位，对其来说都是被动或强迫体位，应安慰、指导、帮助患者处于舒适的体位。搬动患者要慢而轻，皮瓣区勿受压，保持皮瓣处于无张力或承受张力最小的位置。

2.2.3 烤灯的应用

术后用60 W的照明灯照射皮瓣区，灯距为30～40 cm，随室温的高低可调节照射的距离，使之保暖，术后7 d内持续照射，以后可以在早晨、夜间室温较低时照射，术后10 d左右即可停用。避免皮瓣烫伤，用敷料覆盖皮瓣。禁止用热水袋保暖，防止烫伤。

2.2.4 定期观察

观察皮瓣血循环，及时发现和处理血管危象。皮瓣微循环障碍多发生在术后24～48 h，也可发生在术后3～5 d水肿期内，应观察2～3周[2]，有突发形成也有逐渐形成的，所以术后48 h内每30 min观察记录1次，术后2～3 d每2 h观察1次血循环情况，如血循环正常，可适当延长观察时间[3-4]，并与临近正常组织对比，做好记录。（1）动脉供血不足：皮瓣颜色苍白，或由红润变为浅灰色，或为花斑状，局部温度下降3°～4°，毛细血管充盈时间延长至3～4 s，如出现供血不足，应用解痉、止痛药，观察30 min仍无改善者，应立即行手术探查。（2）静脉回流受阻：皮瓣多呈发绀，局部温度下降1°～2°，毛细血管充盈时间延长至小于1 s，组织水肿，皮肤表面有水泡，应立即更换伤口敷料，拆除1～2针切口缝线缓解静脉压力，入伍明显缓解，应立即行手术探查。

2.2.5 肌皮瓣血肿的观察

术后48～72 h内要认真观察肌皮瓣引流及渗血的情况，保持引流通畅，如出现皮瓣渗血增多，肿胀明显，继而出现皮肤发紫，皮温低于正常等症状，立即通知医生查明原因对症处理。

2.2.6 药物的应用与观察

创伤及手术后，全身血液凝固性升高，肾上腺素释放，易发生血管痉挛，血小板粘着度升高，血液凝固物增多，易引发血栓形成[5]。改善微循环、抗痉挛、抗凝药物的应用是必要的。显微外科伤情复杂，手术时间长，创面长时间暴露，术中术后应用抗生素是必要的。慎用对血管有刺激性的药物，防止血管痉挛，应用这些药物应观察其副作用。

2.2.7 疼痛护理

术后可因血供异常，静脉回流受阻，神经缺血、缺氧等因素出现伤口疼痛，继而引起血管痉挛，影响手术的成功[6]，患者术后采用镇痛泵24 h持续静滴镇痛，术后三天患者疼痛长海痛尺评分＜4分。

2.2.8 并发症的预防

术后卧床7～10 d，皮瓣区制动，按时更换体位，按摩受压部位，防止压疮形成。为防止下肢深静脉血栓的形成，应每天按摩肢体3～5次，20 min/次。防止发生坠积性肺炎、尿路感染、便秘等。

2.3 院指导及功能锻炼

患者出院后指导自身锻炼是医院治疗护理工作的延续。教会患者用力屈指及屈腕等关节活动，循序渐进，再练屈肘活动，逐渐屈曲手指及腕关节以带动屈曲肘关节的活动。术后24h后护士应在旁指导家属对患者进行腕关节、掌指、指尖关节的屈伸活动。指导患者保持屈肘位胸带固定，4周后去除外固定。开始练习屈肘活动[7]。患者出院3个月随访，患肢肘关节屈伸30°～90°，肌力达Ⅲ级，目前功能正在进一步恢复中。

3 结 论

运用背阔肌游离皮瓣进行重建屈肘功能术的过程中，临床护理是背阔肌游离皮瓣成活必不可少的条件。由于患者本身的个体差异，同时皮瓣自身的特异性，因此手术前后的护理指导需要有针对性和个体化，护理指导宜早期介入，有利于病情快速好转。血运的观察和护理、对患者的心理护理极为关键。护理团队应深入学习医疗知识和康复理论，提高康复护理水平。