一例青年男性神经源性高血压患者显微血管减压术的护理

程江婷，高春雨，袁 媛

（北京市中日友好医院，北京 100029）

神经源性高血压是中枢神经系统功能紊乱引起的高血压，是一种全身性心血管疾病，至今治疗效果不佳，血压控制不良会引起心、脑、肾等靶器官损害，从而增加临床血管事件的发生。Jannetta等提出神经源性高血压是由于异常血管袢压迫延髓导致[1]，运用显微血管减压术（Microvascular decompression，MVD）的方法能够解除异常血管袢对延髓腹外侧的压迫使高血压缓解从而达到治疗高血压的目的。MVD一般在显微镜下进行，显露舌咽神经及迷走神经的脑干发出部位，仔细观察造成压迫的异常血管袢，然后将血管松解减压[ 2]。我科2015年11月16日收治1例合并左房左室扩大，左室肥厚，左室舒张功能减退、慢性肾功能不全的神经源性高血压患者，经MVD手术治疗及精心护理后痊愈出院，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，32岁，因“血压升高5年”以“神经源性高血压、慢性肾功能不全、高脂血症、胆囊息肉”收入院。患者5年前体检发现血压升高，收缩压最高达200 mmHg，舒张压最高达120 mmHg，未予治疗，1年前体检发现血肌酐升高至200 umol/L，诊断为高血压肾病。心脏超声提示：左房左室扩大，左室肥厚，左室舒张功能减退；腹部超声提示：胆囊息肉，双肾实质回声增强；肾动脉超生检查及肾上腺CT检查均正常，头颅MRA提示：延髓部异常血管压迫。现口服倍他乐克25 mg，2次/d、拜新同30 mg，2次/d、络活喜5mg，2次/d、特拉唑嗪2 mg，每晚1次，血压仍控制不佳，160～190/90～110 mmHg。入院查体：血压180/92 mmHg，身高176 cm，体重120 kg，BMI：38.7。入院后完善各项术前检查，排除其他继发性高血压病因，于11月24日在全麻下行左副神经根延髓显微血管减压术，术后1日出现吞咽困难、进食呛咳、声音嘶哑，术后6日出现右侧偏身麻木感，感觉减退症状，经止血、降压、营养神经、康复锻炼等对症治疗，于12月7日痊愈出院，通过对该患者16个月的随访，在服用4种降压药物，药物减量的情况下，血压控制在120～140/80～90 mmhg，说明此项技术用于神经源性高血压的治疗安全有效。

2 术前护理

2.1 心理护理

患者青年男性，慢性病程合并慢性肾功能不全、高脂血症等，口服多种降压药物血压仍控制不佳，已辗转多处求医，对手术期望值较高。入院后耐心倾听患者主诉，向患者详细讲解本病的相关知识、手术方法及术后注意事项，可能出现的不适，让患者做好心理准备。

2.2 术前准备

2.2.1 做好术前常规系统检查：患者既往慢性肾功能不全病史，正确留取血标本，完善相关血液学检查；行超声心动图明确心脏结构及功能；行24小时动态血压监测评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等；行头颅MRI检查排除颅内占位性病变；行头颅MRA检查明确延髓部血管情况。完善其它各项检查，排除继发性高血压病因。

2.2.2 皮肤及肠道准备：术前1天头部患侧后枕部备皮，上至耳廓上缘，下至发际线，中至枕部中线，不能留有发根,不可剃破皮肤。术前一日予番泻叶3 g 500 mL热水泡服清洁肠道，手术日0：00后禁食水，手术晨6：00饮少量水口服自备降压药物，防止因漏服药物引起血压波动。

3 术后护理

3.1 一般护理

全麻术后给予持续心电监测及低流量吸氧，注意意识、瞳孔、体温、心率、心律、呼吸、血氧饱和度、伤口敷料及肢体活动、言语功能的变化，及早发现术后异常情况。全麻清醒后去枕平卧6 h，呕吐时头偏向健侧，避免吸入性肺炎。6 h后协助垫枕头健侧卧位，MVD后要求48 h内严格卧床，勿抬高床头，以减轻低颅压反应[3]。该患者体型肥胖，喜高卧位，低水平卧位容易造成患者不适，引起血压升高，术后1日无头痛、头晕等低颅压反应予抬高床头约30°，后逐步床上坐起，下床活动。

3.2 高血压处理

术后持续心电监护监测血压，机体已适应术前高血压状态，术后血压控制不易过低，以免影响脑灌注，但过高又易造成颅内出血，故根据临床经验设定目标血压为150/90 mmHg。患者术后当日血压最高达198/105 mmHg，予盐酸乌拉地尔注射液静脉泵入，控制血压在132～198/711～05 mmhg，术后1日规律服用自备降压药物，血压控制不佳时同时配合静脉泵入盐酸乌拉地尔注射液，血压波动在132～223/81～118 mmHg，术后2日单纯服用自备降压药物，未予静脉降压治疗，至术后第10日血压波动在120～182/77～120 mmhg。患者手术当日血压较高考虑与未按时服用降压药物、术后各种不适及各种监测线路和管路有关，给予心理疏导，告知术后不适原因，讲解术后各种监测及管路的重要性，稳定患者情绪。术后1日血压较手术当日偏高，考虑与患者术后出现饮水呛咳，吞咽困难，留置胃管不适及外出检查有关，向患者解释术后出现并发症为暂时性，积极配合治疗会逐步恢复，保持心情平稳。术后3日～10日患者血压波动较大，考虑与患者下床活动、再次出现并发症后心情烦躁、焦虑有关，向患者强调保持情绪稳定的重要性，血压波动较大的危害，集中护理操作，减少不良刺激。术后再次行24小时动态血压监测，了解血压变化，指导药物用量。

3.3 并发症观察与护理

3.3.1 神经受损：因副神经与舌咽神经位置紧邻，手术会造成舌咽神经一过性受损，术后严密观察患者吞咽功能状况，进食或饮水时必须由护士喂服。患者手术返回后即出现声音嘶哑，术后1日饮水主诉哽咽感，后出现进食呛咳，遵医嘱留置胃管，鼻饲流食。保留胃管期间做好口腔护理，鼻饲流食温度适宜。术后2日晚可经口进食粘稠状食物，后饮水顺利，呛咳症状好转，无哽咽感主诉，术后3日遵医嘱拔除胃管，经口进食。经口进食时均由护士喂服，尽量半卧位或坐位，进食速度要缓慢，细嚼慢咽，进食时要专心致志，避免说话等分散注意力，以免引起呛咳，先进食粘稠状食物，后进食稀薄食物，如出现呛咳，吞咽困难要立即停止进食。

3.3.2 脑卒中：每日评估患者言语功能、肢体感觉、活动状况，患者术后6日出现右侧偏身麻木感、感觉减退，肌力、肌张力正常，持续时间超过24 h，遵医嘱予凯时10 ug 1次/d，静脉输入，完善头颅核磁检查，考虑脑卒中可能性大，密切监测血压变化，不可控制过低，维持在150/90 mmhg以上，保证脑充足供血量，此外指导患者热敷、按摩右侧肢体，积极进行康复锻炼。

3.4 特殊护理

患者慢性肾功能不全病史，术前检查肌酐：283.4 umol/L，尿酸：524 umol/L，术后每日化验复查肾脏功能，较术前比无变化，继续原有口服药物治疗方案。遵医嘱准确记录24 h尿量，24 h出入水量，告知患者每种食物含水量，力求记量精准，每6 h小结1次，每24 h总结1次并在体温单记录。在不影响治疗前提下严格控制输入液量，减轻肾脏负担，避免应用肾毒性药物，口服开同、黄葵胶囊、百令胶囊、海昆肾喜、碳酸氢钠等保护肾脏。患者左房左室扩大，左室肥厚，左室舒张功能减退，要控制输液速度及量，心电监护监测心率、心律及心电图的变化，定时询问患者有无心脏不适主诉。

3.5 心理护理

患者为青年男性，术后出现一过性进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、肢体麻木症状，耐心细致做好解释工作，告知患者症状为暂时的，经积极治疗护理，症状会逐步缓解，并介绍成功病例，鼓励患者配合治疗。此外该患者术后血压仍控制欠佳，降压药物用量较术前无变化，对手术效果心存疑虑，鼓励患者诉说内心真实想法，告知患者手术效果并非立竿见影，血压要逐步降低，需放松心情，保持情绪稳定。

4 结 语

神经源性高血压是临床治疗非常棘手的慢性疾病，长期高血压可导致心、脑、肾等靶器官功能损害。现代高血压治疗策略认为：降压治疗还应该强调保护靶器官，阻止或逆转各种并发症[4]。我国高血压指南要求，高血压患者血压应控制于140/90 mmHg以下[5]。降压不要太快，尤其是合并脑卒中患者，应根据病情在数周至数月内将血压降至目标水平。随着医学的发展，神经源性高血压患者的治疗不单纯是药物治疗，MVD是一种有效、新颖的外科治疗方法，应用MVD治疗神经源性性高血压，可以减少降压药物应用，减轻靶器官功能损害，提高生存质量。本例患者合并慢性肾功能不全，并且手术后出现吞咽困难、进食呛咳、肢体麻木等神经功能障碍，要求护士在整个围术期中要有精湛的护理技术及扎实的理论知识，它是提高手术成功率及减少并发症的重要环节，也是患者早日康复出院的保障。