三例气管插管折管的原因分析及护理对策

陈蜜柔，李 玉，彭 露

（杭州一一七解放军医院，浙江 杭州 310021）

气管插管机械通气是临床抢救危重患者必不可少的方法之一，机械通气可以改善患者的氧合和通气，减少呼吸做功，支持呼吸和循环功能，以及进行呼吸衰竭的治疗[1]。而气管插管折管会危及未具备脱机患者的生命、延长住院时间，加剧病情恶化甚至死亡。本文就我科近日发生的3例气管插管折管病例进行分析，希望给临床一些提醒和借鉴。

1 病例简介

1.1 病例1

患者，男，82岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气急1周，加重半天”于2017年5月3日收治入我科呼吸重症监护室，诊断：慢性阻塞性肺病急性加重、II型呼吸衰竭，入科时病情危重，血气提示严重呼吸性酸中毒，立即予镇静后行气管插管呼吸机辅助呼吸。气管插管为一次性加强型气管插管，型号7.5#，距门齿24 cm。使用气管插管固定器固定导管。约束双上肢，防止患者自行拔管。后患者病情逐渐好转，呼吸机模式改成SPONT模式锻炼呼吸功能。但患者清醒时情绪激动、躁动明显，不停扭头、外吐固定器，给予言语安慰后患者仍不配合。于5月6日上午10：00出现呼吸机报警，提示分钟通气量低，患者氧饱和度持续下降，给予床边吸痰发现吸痰管进入有阻塞感，报告医生后考虑堵管，急行床边气管镜，发现气管导管18.5 cm处可见明显折痕，全科医生在主任带领下，进行讨论，后决定拔管予无创呼吸机序贯治疗，综合护理，呼吸机各项指标稳定，生命体征波动在正常范围。后改为鼻导管吸氧，病情稳定，予以出院。

1.2 病例2

患者，女，92岁，因“突发呼吸困难伴意识障碍半天”于2017年5月17日入呼吸重症监护室，诊断为：慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、肺性脑病，急诊给予气管插管呼吸机辅助呼吸，气管插管为一次性加强型气管插管，型号7.5#，距门齿22 cm，使用气管插管固定器固定导管。于2017年5月21日23：00护士协助翻身后，患者烦躁明显，呼吸机报警潮气量低，呼吸频率35次/min，心电监护示血氧饱和度85%，并逐渐下降，医生听诊两肺呼吸音极低，考虑大气道堵塞，急行床边气管镜发现气管插管18 cm处折管变性，局部明显狭窄，评估患者病情现尚不能脱离机械通气，立即更换气管插管，简易球囊辅助按压，床边吸痰。密切观察病情，烦躁减少，心率基本波动在85次/min，氧饱和度97%，呼吸频率14次/min。

1.3 病例3

患者，女，65岁，因“发现肺部占位1年余，咳嗽伴胸闷气急1月”于2017年6月7日收治入科，诊断为“肺腺癌伴肺内转移、放射性肺炎、心功能不全”，对症支持治疗，但由于肿瘤逐渐进展，6月19日患者出现I型呼吸衰竭，因氧饱和度不能维持，行气管插管呼吸机辅助呼吸，气管插管为一次性加强型气管插管，型号7.5#，距门齿23 cm，使用气管插管固定器固定导管，并迁床至重症监护室。插管第二天，日间常规停镇静唤醒。护士口腔护理后患者清醒烦躁明显，头颈左右摇晃伴咬管，给予镇静处理，约10 min后出现呼吸机报警，提示潮气量、分钟通气量低，考虑气道分泌物因素，给予吸痰时吸痰管插入困难，松导管固定器后发现气管导管19 cm处扭曲变形，立即更换气管插管后潮气量及分钟通气量立即改善。

2 原因分析

针对以上问题，我们在科主任及护士长的带领下，立即召开全科护士大会，全科护士认真讨论问题的原因及制定护理对策。

2.1 以往没有遇见过类似案例，此3例插管患者均停用镇静药，护士在护理过程中，对气管插管患者清醒后可能出现的并发症没有引起高度重视。

2.2 患者气管插管后入住呼吸重症监护室，无家属陪伴，当患者意识恢复后，发现家属没有陪伴身边以及双上肢使用约束带，没有及时告知监护病房家属的探视制度及意义，患者缺乏安全感，言语功能及肢体表达欠缺，进食困难，患者易出现焦虑不安，心情失落不安，护士没有重视心理护理，未进一步与患者交流沟通。

2.3 经口气管插管患者的口腔护理具有一定的难度和危险。首先，插管妨碍了护理人员对口腔状况和护理操作，而且当患者出现不合作，烦躁不安时易致插管脱出，移位，甚至误吸[2]。另一方面，每4～6 h 1次口腔护理，减少患者口咽部细菌的繁殖，对呼吸机相关性肺炎的防治具有特别重要的意义[3]。但机械通气患者往往病情危重、病情长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会。而且口腔护理给意识清醒的患者带来一定的不适感，而护士口腔护理时往往只关注口插管刻度及查看口腔情况，没有关注气管插管的完整性。

2.4 患者躁动明显，头颈摇晃伴咬管至导管璧塌陷引起导管扭曲折管。此3例患者使用的均为一次性使用加强型气管插管，导管内带钢丝弹簧管，一旦变形就不易复原，引起管道狭窄，对于长期带管的重症患者也是折管的原因。麻醉科患者清醒后即拔管，属于短期带管，无此隐患。

3 护理对策

当出现气管插管折管时，医师评估患者病情，当具备拔管指征，予以拔除气管插管，序贯无创呼吸机辅助治疗。当未具备拔管指征时，快速重建人工气道，再实施机械通气辅助，同时护士加强巡视，重视患者心理护理，与患者进行非语言沟通。具体护理对策如下。

3.1 在常规护理基础上实施非语言方式心理护理[4-5]

3.1.1 气管插管前，护理人员向患者说明插管的目的、重要性和术后存在失语与语言沟通障碍情况，指导患者术后用其他方式与医护人员交流，如肢体语言、纸笔和交流板等。通过点头、手势、微笑等非语言沟通细微动作，让患者感受到温馨和尊重。

3.1.2 气管插管后患者通常会因失语而出现紧张、恐惧心理，护士通过合适的表情、简单的手势、细微的眼神缓解患者焦虑、紧张情绪。用抚触等方式缩短医患距离，增强感情交流。

3.1.3 对当患者对治疗失去信心、无故发脾气时，护理人员可站在患者身边沉默，待其发泄完再进行心理安慰。

3.2 加强危重症患者宣教：患者入科后，责任护士应对患者及家属一起宣教，重点介绍内容如下。

3.2.1 主治医生及责任护士。

3.2.2 病房环境，告知床边各类仪器的作用及报警声的意义。

3.2.3 插管前后的注意事项，如使用约束带及气管插管固定器的意义。

3.2.4 制作简单易懂卡片及文字。针对有文化的患者提供写字板，及时满足患者需求。

3.3 重视心理护理

3.3.1 患者意识恢复后，当班护士要在第一时间告诉其所处环境。

3.3.2 尽量将治疗集中一起做，护士做到四轻，与患者沟通要耐心，对减少患者不良心理反应起到重要的作用。

3.3.3 可以根据患者平日的喜好让其听些音乐，钟月欢等[6]研究发现，音乐对机械通气患者有明显的安抚作用，对清醒患者选择其喜欢的音乐，使人产生愉快的情绪，可缓解患者的心理压力，明显改善机械通气患者的心理状态[7]。

3.4 加强业务学习，提高护理质量

当气管插管折管案例发生后，引起科室医护高度重视，护士总带教立即在科主任及护士长的带领下，把此类病例用PPT形式组织全科护士学习，把案例中超出常理的关键点进行分析和解剖不当或错误的部分，并结合案例旁引相关知识[8]。护士不断学习，避免类似问题发生，提高发现问题并及时查找原因的能力，严格落实交接班制度，重点问题重点交接，护士做事更认真、细心、更有责任心。

3.5 加强医护沟通，发现问题，及时和医生沟通，协助处理。

4 讨 论

这是本科室3例典型气管插管折管案例，所幸未给患者治疗造成严重影响。但给我们护理团队一些反思，在护理气管插管患者时，要重视非语言沟通护理，正确及时有效落实专科特色的健康教育，通过定时案例教学，不断提高护士的护理及病情观察能力，不断提高敏感性。精准治疗加上优质护理，也可缩短患者住院时间。