尿毒症并发急性心肌梗死患者PCI围手术期的护理方法与效果研究

赵 丹，王效民*

（沈阳军区总医院血液净化科，辽宁 沈阳 110840）

尿毒症患者是发生心血管疾病（CVD）的高危人群。据报道，维持性血液透析（HD）患者，75%以上患有心血管疾病，其死亡率是一般人群的10～20倍[1]。据美国肾脏病资料系统(USRDS)统计，心血管疾病所致的死亡占终末期肾衰竭(ESRD)总病死率的45%[2]。急性心肌梗死最有效的治疗办法是早期使梗死相关冠状动脉进行持续、充分、有效的再灌注[3]。但尿毒症患者因其病情需定期进行血液净化治疗，其手术风险增大而且围手术期护理也一直是临床的难点，因此，对患者围手术期的评估，和家属的有效沟通，资金问题的解决和护理是否准备完善是尽早进行PCI的关键因素。收集我院血液净化科2013年12月至2016年11月共35例尿毒症并发急性心肌梗死患者PCI围手术期护理资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院血液净化科35例患者作为研究对象，其中男22例，女13例，年龄范围在36～68岁，平均52.0岁。初发者28例，再发者7例。梗死部位为前壁者18例，梗死部位为后壁者17例。所有患者中糖尿病4例，高脂血症 7例，高血压13例。维持性血液透析时间为2～18年，每周规律透析2～3次，每次4h，透析充分。

1.2 治疗方法

签署知情同意书，在健侧手臂抽血并建立血管通路，进行碘过敏试验。甲磺酸罗哌卡因注射液局部麻醉，取桡股动脉穿刺行冠状动脉造影，使用造影剂（碘克沙醇），评估后对堵塞血管进行PCI术，术中失血少于30ml，透视心包无积液，拔出桡股动脉鞘管，桡股动脉压迫器压迫术区，返回CCU，利用CRRT机器将造影剂脱出。

2 护理方式

2.1 术前护理

（1）与血液透析中心联系，安排严重水钠潴留患者进行无抗凝剂透析治疗。（2）协助医生掌握急诊PCI的适应证。（3）帮助病人减轻或消除焦虑、恐惧心理，有针对性的安慰开导病人。目前常用的计算方法为：e．GFR[rat／(min·1．73 m2)]=186×(Scr)’1·蜥×年龄(岁)“+”×(0．742女性)×(1．210黑人)(Scr=mg／d1)[4]。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理

患者术后送入CCU监护病房，并给予平卧位，24h心电监测，并持续吸氧。病人经PCI术后，虽然冠状动脉的闭塞得到解除，使心肌的血流灌注恢复了，但心肌已经发生了部分坏死，心脏射血能力受到了影响。因此，病人术后需要注意休息，使心脏负荷得到减轻。

2.2.2 治疗护理

由于术中应用造影剂，会加重肾脏的负担，静脉补液是预防造影剂相关性肾病(CIN)发生的经典有效手段[5]。普通患者可采取充分的水化能增加肾脏有效血流量，增加尿量，防治造影剂在肾小管内形成结晶体，从而损伤肾小管。对于尿毒症患者则须采取血液净化治疗，透析能够有效地清除造影剂。尿毒症合并急性心肌梗死患者术后应第一时间进行透析或血液滤过治疗，从而减少肾脏负担。PCI术后需要抗栓、抗凝处理：需要长期口服抗凝类药物，并定期复查肝功能、心肌酶谱、血常规、血脂、血糖等。常规透析患者需要在透析期间遵医嘱减少抗凝剂的剂量，以免造成动静脉内瘘处愈合困难，留置导管处难以预料的出血情况。

2.2.3 并发症的护理

2.2.3.1局部血肿及渗血

由于抗凝剂种类剂量需要因透析治疗而调节，从而增加了出血及血肿风险。如发现有局部血肿或者渗血可以重新包扎伤口，并及时与医生联系，调整抗凝药物及透析抗凝剂应用剂量。

2.2.3.2 消化道出血

急性心肌梗死容易诱发应激性溃疡，若出现消化道出血，应立即禁食水、补充血容量，严密监测生命体征及出凝血时间。联系心导管室医生调节抗凝剂用量并在透析期间改为无抗凝剂治疗，以免加重消化道出血风险，直到黑便消失再根据情况调整治疗方案。

2.2.4 心理护理

由于慢性肾功能不全患者病程长，原本这类患者心理就有一定的恐惧和害怕。再加上冠状动脉介入这一侵入性的治疗，势必造成负面心理加重。此时需要护理人员给予患者心理支持以及家属的关心，使患者得到更好的治疗。

2.2.5 血液透析护理

透析过程中避免透析中的进食以及超滤量过大和超滤率过快造成患者的低血压。减少透析中抗凝剂的用量，与口服抗凝药物相结合应用。给予患者进行心电监测。随时询问患者是否有不适症状，保证患者处于清醒状态。嘱患者透析后观察内瘘处愈合情况，若发生严重出血应及时压迫止血，必要时前往医院进行治疗。

3 讨 论

慢性肾功能不全患者由于肾脏病变及血液透析透治疗，从而存在生理紊乱以及代谢异常，这类患者发生急性心脏病变后，药物应用受限，药代动力学也发生改变，手术治疗也较肾功能正常者危险[6]。AMI最常见的治疗手段PCI手术是否成功以及预后，不仅与医生精湛的技术有关，与护理人员的精心护理也有着密不可分的联系。心理护理可以解决患者的焦虑和恐惧，减轻交感神经兴奋。准确及时的护理也可以减少透析病人并发症的发生，有利于提高患者的生活质量，让患者重新回归社会。