1例伴有重度睡眠呼吸暂停综合征的农村老年高血压患者延续护理

马 俊

（上海交通大学附属同仁医院 消化内科，上海 200336）

高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心血管病最主要的危险因素[1]，也是我国心血管病致残、死亡的主要原因。控制高血压患者的血压水平，是心血管病预防的切入点和关键措施[2-4]。随着生活水平的提高，1991年至2014年间，我国高血压患病率由11.8%上升至29.6%，高血压控制率由2.8%上升至9.3%，但仍处于较低水平[5， 6]，农村高血压控制形势较全国平均水平更为严峻[7]。本文作者于2015年7月1日起，对1例伴有重度呼吸暂停的农村老年高血压患者开展延续护理干预[8]，患者在接受干预后：2周血压达标，并维持；14个月后，体重指数由29 kg/m2降至22 kg/m2，腰围由93cm降至75cm；重度睡眠呼吸暂停症状消失，嗜睡、倦怠症状消失。现将护理体会报道如下：

1 临床资料

患者，男，68岁，农民，于2010年8月在当地诊所诊断为原发性高血压并接受降压药物治疗，平素使用复方利血平片（一片 QD PO），平时血压约为165/85 mmHg，合并重度呼吸暂停综合征、无合并用药。于2014年4月7日6:00 AM因眩晕摔倒（血压182/95 mmHg），致右眼肿胀而不能视物，转上级医院处理，更换降压药物为左旋氨氯地平（2.5mg QD PO），患者血压在治疗2月后仍不得以控制，血压多维持在160/85附近，于2014年6月在当地诊所就诊，更换降压治疗方案为：复方利血平片（两片 QD PO）、尼莫地平（30mg QD PO），随访1年，血压经联合治疗仍不能达标，多维持在160/85 mmHg附近。于2015年7月7日来我院就诊，行相关检查。体格检查：神情倦怠，心率61次/分，血压163/89 mmHg，体重指数29 kg/m2，腰围93cm；实验室检查：血肌酐74 μmol/L，尿微量白蛋白：肌酐（随机尿）2.9 mg/g，GFR（MDRD计算值）114 mL/min，尿酸454 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶29U/L，天冬门氨酸氨基转移酶32 U/L，碱性磷酸酶86 U/L，甘油三酯1.66mmol/L，胆固醇3.90 mmol/L，高密度脂蛋白0.76 mmol/L，低密度脂蛋白2.68 mmol/L，空腹血糖5.1 mmol/L，肌酸激酶123 U/L，B型钠尿肽13ng/L；辅助检查：心电图未见异常，眼底裂隙灯检查未见异常，多导睡眠监测AHI38.3、最低血氧饱和度80%。更换治疗方案为左旋氨氯地平（2.5mg QD PO），加强院内护理，包括：个体化健康宣教、饮食护理、运动指导、用药护理等。多途径干预协同作用，患者在干预两周内血压达标，动态监测血压为：130/85 mmHg（7:00AM），123/78 mmHg（12:00 AM），129/82 mmHg（8:00 PM），无不适主诉。患者于2015年7月21日出院，之后给予延续护理干预至2017年2月23日，高血压相关危险因素明显改善：体重指数由29 kg/m2降至22 kg/m2，腰围由93cm降至75cm，重度睡眠呼吸暂停症状消失，嗜睡、倦怠症状消失，精神矍铄、体能充沛，血压平稳、达标。

2 延续护理干预方案

2.1 个性化高血压知识指导

良好的治疗依从性与病人的健康信念、知识密切相关[9，10]。高血压知识指导重点：使用患者最习惯的思维来表达，例如：该患者未接受过教育，职业为农民，生活中擅长农业机械。因此，宣教结合其生活经历展开。具体如：“把心脏类比水泵，来阐明心理因素-心跳-血压之间的关系；体力劳动至臂膀变粗来类比长期高血压致心肌肥厚”。患者在接受知宣教后的，对后续干预表现出较好的依从性。

2.2 个性化饮食护理与运动指导

该患者来自皖北沿淮流域，患者所在地区农村生活用水主要为地下水，水质口感较咸；该地区居民喜于腌制蔬菜，且冬季每日至少一餐食用腌制蔬菜。遂提出首要措施：禁食腌制食物、咸味汤，控制烹饪食盐量。该患者体重指数29 kg/m2，腰围93cm，为危险因素[11]：严重的向心性肥胖，遂提出控制油脂及能量摄入：减少食用油量，禁食肥肉，推荐鱼、牛肉、蛋类及其他瘦肉类，多食新鲜蔬菜、杂粮，控制8分饱。

运动是预防心血管病的重要手段[2]。运动处方是否具有长期依从性是其有效的关键。因此，结合患者个人喜好制定运动处方是其具备实用性的关键。该患者年轻时耕作勤劳，喜五谷、菜园、突静而致沉闷，遂建议：基于五谷、蔬菜等家庭日常采购工作制定运动处方，建议：每次运动量在30min左右，运动以步行为主，可根据个人体质、主观感受适当调整；调整原则：不应因运动量过大致次日体感不适，以微微出汗、感觉有点累、心率不超过90，且休息后10分钟内可恢复或接近正常为宜。

自采取护理干预14个月后，体重指数由29 kg/m2降至22 kg/m2，腰围由93cm减至75cm。肥胖者体重减轻10kg收缩压可下降5-20mmHg[12，13]，膳食限盐（食盐＜6g/d），收缩压可下降2-8mmHg[2]。通过饮食护理与运动指导，患者相关升压因素得到有效控制，于2016年9月1日，左旋氨氯地平的治疗量由2.5mg QD调整2.5mg QOD，血压仍可达标。

2.3 用药护理与定期监测

复方利血平因价廉，在患者所在地区农村广泛使用。体重增加是复方利血平

的主要不良反应之一。该患者患有重度呼吸暂停[14]（多导睡眠监测：AHI 38.3，最低血氧饱和度80%），呼吸暂停患者接受复方利血平治疗易陷入：“中枢抑制、睡眠受损-体重持续增加-严重腹型肥胖-重度呼吸暂停-血压（非杓型）持续进展”的恶性循环。

遂采取措施，打破循环：1）采用侧卧改善通气；2）更换治疗药物。该患者前期治疗史中，曾有左旋氨氯地平治疗失败史，但仍再次启用了左旋氨氯地平。该选择基于以下几个方面考量：1）二氢吡啶类CCB为中国高血压基层管理指南推荐的老年高血压、单纯性收缩期高血压用药，临床研究证据较多[2]；2）体重指数29 kg/m2，腰围93cm，为严重向心性肥胖，有进一步发展成为代谢综合征的风险；3）心率较慢（约60次/分）；4）心脏功能良好；5）左旋氨氯地平为代表性长效CCB，有助于增加治疗依从性；6）未进行综合干预（如高盐[15]）可能导致了前期左旋氨氯地平治疗的失败；7）可能对来自不同厂家的左旋氨氯地平显示个体吸收差异。

左旋氨氯地平的介入遵循“循序渐进”的原则，药物调整：第一天：复方利血平两片，停用尼莫地平（尼莫地平选择性的扩张脑血管，对控制全身血压无益），第二天：复方利血平一片；第四天：复方利血平一片；第五天：左旋氨氯地平（2.5mg QD PO），密切关注。在综合干预（饮食、运动、侧卧）的协同下，患者血压于接受左旋氨氯地平（2.5mg QD PO）两周达标。综合干预14个月后患者由于体重减轻、呼吸暂停症状消失，于2016年9月1日，将左旋氨氯地平治疗调整为2.5mg QOD PO，血压亦达标；2017年1月，冷刺激致血管收缩加剧，左旋氨氯地平剂量恢复至2.5mg QD PO（5:00 AM），另加0.625 mg QD PO（4:00 PM）用于控制血压晚高峰，患者全天血压稳定、达标。

3 小 结

针对个性患者开展延续性护理成效是非常显著的。尤其是农村高血压患者，对高血压知识不够重视，对具体的控制方案不知晓。因此，针对性个性化的延续护理在慢性病中起到至关重要的作用。本例患者为典型的农村老年高血压患者：高盐饮食，体型肥胖，睡眠呼吸障碍，用药不合理。生活方式的改善与降压药物的合理使用是高血压治疗的基石和关键。通过对本例患者的生活方式和病史的充分分析，提出了基于患者的个性化综合护理干预，包括：个性化健康宣教，增加干预依从性；提供饮食与运动处方，改善容量负荷与危险因素；通过侧卧改善通气，加用药护理，改善睡眠质量及血压控制。多环节协同作用，打破了“中枢抑制、睡眠受损-体重持续增加-严重腹型肥胖-重度呼吸暂停-血压（非杓型）持续进展”的恶性循环；患者恢复健康体型、呼吸暂停症状消失、血压长期达标，可作为类似高血压患者诊治的参考。