1例孕晚期眼外伤伴焦虑症患者的护理

陈 樨，刘 君，胡晋平

（北京大学第三医院眼科，北京 100191）

眼外伤引起视网膜脱离必须尽早手术治疗[1]。玻璃体切除联合眼内气体或硅油填充手术是治疗视网膜脱离的有效手术方法[2]。为了取得良好的手术效果，尽量减少手术并发症，患者术后需严格采取面向下体位[3]，而孕妇由于特殊的孕晚期生理改变与患者术后体位要求发生矛盾，加上患者出现焦虑情绪，护理上有其特殊性，有别于常规护理。我科曾遇一例孕36周眼外伤合并复杂性视网膜脱离伴焦虑症患者，经过精心的治疗护理，顺利出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，26岁，因左眼被玻璃扎伤缝合术后视力下降6天，于2017年11月3日以“左眼玻璃体积血、外伤性视网膜脱离、眼球穿通伤缝合术后”收治入院。患者孕37周，入院6天前不慎被玻璃扎伤左眼，当即觉左眼疼痛，热泪溢出，畏光、流泪，视物不清。胎儿无明显异常。入院后检查：右眼最佳矫正视力1.0，左眼最佳矫正视力HM/眼前，眼压右眼为14mmHg（1 mmHg=0.133KPa），左眼12mmHg。左眼结膜轻度充血，角膜透明，KP（-），前房深可，房闪（+），虹膜纹理欠清，瞳孔圆，对光反射迟钝，晶体轻度混浊，玻璃体积血，眼底视不清。

患者于11月7日在全麻下行“左眼玻璃体切除+视网膜切开切除+眼内光凝+硅油填充术”，手术顺利。术后采用我科自制的面向下位调节器，保证患者术后正确体位，并采取针对性的护理措施，患者恢复良好，于11月11日顺利出院。12月5日电话回访，患者已顺产一健康男婴。12月16日来院复诊，左眼（手术眼）最佳矫正视力HM/眼前，眼压左眼为23mmHg，视网膜在位，复位良好。

2 护理体会

2.1 围手术期护理

2.1.1 术前护理

入院后给予眼科特Ⅱ级护理，将其设为病房重点患者进行交接班，提高全体护理人员对患者的关注度。每2小时巡视病房一次，密切观察患者的生命体征及眼部情况，如有异常及时处理。术前帮助患者循序渐进地练习去枕仰卧位，每天 1小时。同时完善术前各项检查。局部给予抗生素托百士眼药水滴眼，每日4次。患者孕期37周，身体灵活性差、活动速度慢，故病房环境要保持干净、整洁，地面清洁无水渍，防止滑倒。夜间入睡后立双床档，防止坠床。患者夜间排尿次数增加，每1-2小时巡视一次病房，给予相应帮助。住院期间由营养师为患者制定营养套餐，保证食物多样化，鼓励患者多食蔬菜、水果、薯类等粗纤维的食物，保证大便通畅。

2.1.2 术后护理

密切关注孕妇全麻后反应。患者返回病房后，每30分钟测量血压、 脉搏、呼吸各一次，并监测心电、血氧饱和度，做好记录。体温测量4次/天，3天后改为1次/天。术后密切观察患者眼部症状及眼压变化，认真倾听患者主诉，观察有无眼痛、眼胀、恶心、呕吐等症状。如出现眼压升高，遵医嘱给予局部滴眼或口服降眼压药治疗。患者因情绪紧张，饮食、活动量和睡眠减少导致胃肠蠕动减慢引起便秘，术后给予易消化、富含纤维的食物，增加肠蠕动，避免进食辛辣刺激的食物，每天晨起喝一杯蜂蜜水，同时鼓励患者适当增加活动量，保持大便通畅，防止腹压增加导致高眼压、切口愈合不良等并发症发生。

2.2 采用自制面向下位调节器，保证术后正确体位

对于玻璃体切除眼内硅油填充患者，术后严格保持正确体位是手术成功的关键。因面向下体位可更有效地发挥硅油对视网膜的顶压作用，减少并发症的发生[4]。因患者孕37周，腹部隆起明显，腹围达109cm，无法俯卧。为保证患者术后保持有效体位，我们在使用常规方法的基础上，根据患者自身情况特制了一个可上下调节的面向下位器具（图1）。该器具由一块圆形镂空木质硬板和两根铁管组成。圆形硬板中心镂空面积与该患者面部大小相同，硬板下方左右各固定一根倒置的“L”形铁管；将两根“L”形铁管分别固定在圆形镂空硬板下，再在患者床尾安装两个可插入铁管的活阀，将组合好的面向下位器具的两根竖管插入其中并固定好。圆形镂空硬板上方同时固定一厚8cm相同大小的圆形镂空俯卧位软枕（图2），使患者面部不直接接触硬板，以保护患者面部皮肤。该器具可上下调节或正反放置，按照患者身高、体位、坐姿等需求自行调节，减轻患者不适感，提高患者舒适度。

利用该器具可帮助患者采取以下几种正确的保持面向下位的方法：①床旁低头卧位法:将椅子面向床尾摆好， 患者坐在椅子上，椅子与调节器具的距离根据患者身高、体重、孕期腹围而定，将面向下位器具面向患者固定于床尾，将器具抬高600-650mm或根据患者自身的身高及舒适度而定，上面固定好俯卧位垫，嘱患者将头部伏于俯卧位垫上，不要压迫眼睛，头部始终保持与地面呈水平状，双臂自然放松置于双腿上或扶于器具上，使患者保持面向下的正确体位，注意患者呼吸通畅，体位舒适。②床上头低坐位法：患者坐在床上，调节器具面向患者固定于床尾，将器具抬高700-750mm ，双臂自然放松或置于腿上，头面部垂直朝下，以减轻胸部压迫腹部的不适感。③站立或坐位头低位法：站立于墙边或坐于椅子上，头低下的角度要与地面保持平行，但要注意安全。以上体位需轮流交替进行，每小时或患者出现不适时更换一次。正确的术后体位既保证手术效果，同时减少由于体位给胎儿带来的危害及孕妇的不适感。（为保护患者隐私，以下照片为示意图）

2.3 采用音乐疗法等综合措施平抚患者应激期焦虑状态

患者在怀孕后期突然意外受伤，表现出眼部明显不适伴视力急剧下降，需立即手术。患者担心用药、手术、体位对孩子的影响，因而产生焦虑、抑郁情绪，表现为失眠、烦躁、出汗、心率快、血压升高、自主呼吸频率加快、血氧饱和度下降等。由经过培训的责任护士应用焦虑自评量表(SAS) 对患者进行测评，得分为51分，评定为轻度焦虑（SAS 正常为 50 分以下， 50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑）。

为缓解患者的焦虑情绪，我们在做好解释、沟通工作的同时采用音乐疗法。音乐治疗是指利用音乐作为媒介调整生理或心理疾病患者的身心平衡，达到辅助治疗目的的一种方法[5]。白天上下午滴眼药时我们为患者播放悠扬、轻松愉快的轻音乐来舒缓患者的紧张情绪，消除恐惧、焦虑、抑郁的心理，使患者更好的配合治疗；夜间睡前播放一些节奏缓慢、优美的睡眠音乐，促进患者安眠。

通过治疗性沟通的方式引导孕妇进行身心全面调整也很重要[6]。向患者及家属详细讲解有关疾病的相关知识，以及手术前、后的注意事项。对于患者关心的用药是否对胎儿有影响的问题，告知患者眼科用药为局部治疗，且由于人体血眼屏障的作用可防止药物进入全身，故对胎儿影响甚小。告知患者手术的大致过程及配合方法，播放手术室宣传片，让患者熟悉手术室环境。告知患者术后的体位方法，选择对胎儿影响较小的体位等。每次治疗性沟通结束后，对孕妇存在的问题及疏导的效果进行分析，找出未解决的问题，调整方案以备下次重点解决；对已解决的问题，在沟通时强化，以便巩固沟通效果。

在心理护理过程中，我们注意发挥家庭的支持系统作用，针对患者的丈夫、父母、公婆等家庭主要成员进行相关心理卫生宣教。家人的陪伴与鼓励有助于减轻甚至消除患者的焦虑症状。

此外，调动患者的主观能动性十分重要，指导其进行自我护理，多与患者沟通，鼓励其倾诉，对患者正确、积极的观念与想法及时给予肯定和鼓励，告诉她“作为一位母亲，她是最棒的，坚持就能取得胜利！” 帮助她树立战胜疾病的信心，使患者平安度过康复期。

为确保胎儿生命安全，在手术前后我们每日2次进行床旁胎心监护，关注胎动次数，每日早、中、晚各监测一次；术后B超检查一次。监测时患者可取侧卧位。

通过8日的精心治疗与护理，克服了患者体位矛盾，缓解了焦虑情绪，顺利出院，随访患者视网膜在位，没有出现眼球萎缩等后遗症，母子平安。