鞘膜积液的高频超声诊断及鉴别诊断

本文对101例鞘膜积液超声图像特征进行分析，旨在探讨高频超声对其诊断及鉴别诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月—2017年2月我院收治的鞘膜积液患者101例作为研究对象。患者年龄1～72岁，平均年龄为（31.2±7.5）岁，其中睾丸鞘膜积液62例，精索鞘膜积液21例，睾丸精索鞘膜积液10例，交通性鞘膜积液8例，临床检查为无痛性阴囊肿大或腹股沟区肿块。

1.2 方法

仪器采用PHILIPS IU-22和PHILIPS HD-15，探头频率7.5～10.0 MHz，检查体位一般采取仰卧位，鉴别诊断时采取立位检查，嘱患者充分暴露阴囊及腹股沟区，详细扫查双侧睾丸、附睾、腹股沟区情况及肿块位置，肿块与睾丸的关系，观察肿块的大小、形态、内部回声并记录，所有病例均经手术及随访证实。

2 结果

2.1 鞘膜积液类型

鞘膜积液可分为4种类型：（1）睾丸鞘膜积液；（2）精索鞘膜积液；（3）睾丸精索鞘膜积液；（4）交通性鞘膜积液。其中睾丸鞘膜积液最常见。本文中睾丸鞘膜积液62例，合并感染6例，外伤性睾丸鞘膜积液8例，精索鞘膜积液21例，睾丸精索鞘膜积液10例，交通性鞘膜积液8例，其中单侧交通性鞘膜积液6例，双侧交通性鞘膜积液2例。

2.2 声像图特征

（1）睾丸鞘膜积液：阴囊明显增大，阴囊内部充满无回声区环绕睾丸（图1）。无回声区的大小取决于鞘膜积液量，睾丸附着于鞘膜囊一侧，不随体位变化而任意移动，单纯性积液时其透声好，内部液区清晰，合并感染时表现为积液无回声内部可见浮动点状低弱回声、细线样回声或分隔状回声，外伤性睾丸鞘膜积液其表现为积液无回声内部可见点状或团状回声，新鲜血块呈高回声。

图1 睾丸鞘膜积液声像图

（2）精索鞘膜积液：无回声肿物位于睾丸上方或腹股沟区，呈圆形或梭形，边界清晰，光滑，位置可高可低，阴囊增大不明显（图2）。

图2 精索鞘膜积液声像图

（3）睾丸精索鞘膜积液：阴囊内无回声区从三面包绕睾丸，纵切面呈梨形，并向上延伸至精索，其上端较窄（图3）。

图3 睾丸精索鞘膜积液声像图

（4）交通性鞘膜积液（图4）：阴囊内部无回声区随体位变化而改变其大小，无回声区与腹腔相通，仰卧位下探头加压或不加压扫查，无回声体液可腹腔，阴囊无回声变小，站位时，腹腔内无回声体液流入鞘膜腔内，阴囊内无回声明显变大，多发生在新生儿期，成人少见。

图4 交通性鞘膜积液声像图

2.3 鉴别诊断

（1）交通性鞘膜积液与腹股沟疝[1]：两者均可出现时大时小或体位变化而时有时无的肿块，但前者无回声暗区清亮，透声好，超声检查精索无明显增粗，肿物透光试验常呈阳性，而后者超声检查时看见精索明显增粗，肿物与腹腔相连，内部可有肠管、网膜、体液回声，有时可见肠蠕动现象，透光试验常阴性，可出现冲击感，有时可听到肠蠕动音，肿物往往推挤睾丸于一侧。

（2）交通孔道很细的交通性鞘膜积液与睾丸鞘膜积液：前者在交通孔道很细时，只有在长时间卧床才略变小或稍变软，易与睾丸鞘膜积液或睾丸精索鞘膜积液混淆，在超声检查时，要仔细、耐心观察甄别，并在询问病史时要特别问清其包块大小的改变，后者包块短期则无明显变化。

（3）睾丸鞘膜积液与阴囊淋巴瘤：睾丸鞘膜积液内部有隔形成时，易与阴囊淋巴管瘤混淆，前者分隔不完整，分隔数量少，而阴囊淋巴管瘤的分隔数量多，形成多囊状无回声，各个囊内部回声不一致，彩色血流显示囊上有分支血流信号，国内外多为个案报道，所以阴囊淋巴管瘤常为超声医师及临床医师所忽视[2]。

（4）精索鞘膜积液需与精液囊肿鉴别。精液囊肿好发于中年，可能与输卵管部分阻塞，精液积聚有关，常位于附睾头旁[3]，圆形居多数，囊壁薄而光滑，直径为1～2 cm，其中可有低水平回声或沉淀样回声。穿刺抽液有助于鉴别，精液囊肿为微混的乳白色。

（5）鞘膜积液应与鞘膜血肿和鞘膜脓肿相鉴别。鞘膜血肿和鞘膜脓肿鞘膜内由于积液为血液或脓液，其液性暗区的透声较差，再结合临床表现鉴别不难。

3 讨论

在妊娠期胎儿的睾丸位于腹膜后2～3腰椎旁，随着妊娠期增大，逐渐下降，7～9个月时，睾丸经腹股沟管下降至阴囊[4]，同时附着于睾丸的腹膜也下移形成鞘状突，正常情况下，鞘状突在胎儿出生前闭合，胎儿出生后鞘状突在不同部位未闭合、闭合不全或因鞘膜的分泌吸收功能失衡，致使鞘膜腔内液体超过正常量即可形成各种类型的鞘膜积液，为阴囊增大的常见原因。鞘膜积液绝大多数为男性，偶见女性、小孩，位于腹股沟，称子宫圆韧带囊肿，又称Nuck管囊肿、腹膜鞘突囊肿，是一种少见的韧带囊肿，常误诊为腹股沟斜疝、股疝、脂肪瘤和淋巴瘤[5]。

当鞘状突闭合正常，睾丸鞘膜腔内出现较多积液时就形成了睾丸鞘膜积液，是成人中最常见的一种类型；当鞘状突两端闭合，中间精索鞘膜囊未闭合且有积液，并与腹腔及睾丸鞘膜囊都不相通时就形成了精索鞘膜积液，也称精索囊肿[6]；当鞘状突在内环处闭合，精索部未闭合，并与睾丸鞘膜囊相通，但与腹腔不相通则形成了睾丸精索鞘膜积液，也称婴儿型鞘膜积液，多见于婴儿期；交通性睾丸鞘膜积液是鞘状突完全未闭合，鞘膜囊的积液可经一小管与腹腔相通，又称先天性鞘膜积液[7]。

引起鞘膜积液的原因较多，原发鞘膜积液诱因不明，病程缓慢，可能与鞘膜分泌吸收功能或先天性因素有关；继发性鞘膜积液原因较多，常见于阴囊脏器的感染、损伤、肿瘤、全身性疾病、睾丸扭转、精索静脉曲张等，鞘膜积液常并发其他病症[8]，不但会引起不良症状，同时会影响患侧睾丸的正常发育和生精功能，且容易继发结核、睾丸炎等疾病，不利于生育，尤其是交通性鞘膜积液。因此对于症状明显的患者应尽早行超声检查，超声检查能明确其位置、分型、大小、积液量等，以引导临床作出合理的治疗方案。而对积液量较少的患者需利于超声检查随诊，注意观察积液量是否增多或较少，以便指导临床进行治疗处理。

综上所述，鞘膜积液可分为睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液4类，各类型均具有自身的特征性声像图表现。实时高频超声是鞘膜积液诊断和鉴别诊断最便捷有效的影像学方法，它比CT、MRI等检查优越，准确性较高，可明确阴囊肿大的原因，并能鉴别出鞘膜积液的类型，也易于区别腹股沟疝和鞘膜积液，为临床提供准确客观的诊断依据。

[1]车兆静，严志娟，陈霞，等. 彩色高频超声在腹股沟疝鉴别诊断中的的价值[J]. 内蒙古中医药，2013，32（23）：100-101.

[2]吕敏，叶菁菁，何瑾，等. 超声对阴囊淋巴管瘤的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2013，22（6）：544-545.

[3]郭万学. 超声医学[M]. 6版. 北京：人民军医出版社，2015：1165.

[4]刘启平，陈红燕，龚会凌，等. 彩色多普勒超声诊断精索睾丸鞘膜积液延伸至腹腔1例[J]. 肿瘤影像学，2015，24（2）：159-160.

[5]邱金旭，杨冬艳，王辉，等. 超声诊断子宫圆韧带囊肿4例[J].中国医学影像学杂志，2015，23（3）：229-230.

[6]崔新莉，杨嵘. 高频超声诊断精索鞘膜积液39例体会[J]. 中外健康文摘，2013，10（19）：379-380.

[7]马光锟，朱丹，李晶，等. 腹膜透析管置入术后并发睾丸鞘膜积液1例临床护理[J]. 齐鲁护理杂志，2015，21（2）：113-114.

[8]李启斌. 中西医结合治疗鞘膜积液32例临床分析[J]. 特别健康（下），2014（2）：111-112.