A型肉毒毒素对偏侧面肌痉挛和良性特发性眼睑痉挛患者焦虑/抑郁状态的影响

彭彬 张申起 董红娟 罗瑛 卢祖能○☆

近几年HFS和BEB伴发焦虑抑郁的情况逐渐受到关注[1]。TAN和JANKOVIC报道了心因性HFS患者有些伴发抑郁症的情况[2]。部分HFS和BEB患者就诊时就有主观的抑郁症状。关注HFS和BEB患者的非运动症状会让患者获益。很多临床研究和我们的经验均证实，A型肉毒毒素(BTXA)治疗HFS和BEB有显著效果，并且安全[3]。我们观察到，BTX-A治疗后患者的焦虑抑郁状态也有好转。为此，我们用Zung氏焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）及抑郁自评量表 （selfrating depression scale，SDS） 对 HFS和 BEB 患者进行测评，并对BTX-A治疗2个月后分别进行随访评估。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2014年4月至2014年10月期间在武汉大学人民医院神经内科运动障碍专病门诊就诊的HFS患者和BEB患者。所有患者须年龄为18岁～80岁，且自愿积极参与评分，排除因沟通欠佳或无法准确完成本调查的患者。

HFS纳入标准：临床诊断为特发性偏侧面肌痉挛[4]，通常仅限于一侧。排除标准：①继发性病因如由于面瘫、面神经损伤、肿瘤等病因引起；②面肌联带运动、肌纤维颤搐、面肌抽动症及癫痫等所致面肌痉挛；③合并认知障碍、精神疾病患者；④合并其它神经系统其他疾病；⑤头颅CT/MRI显示脑实质异常。

BEB纳入标准：诊断符合BEB的诊断标准[5]，可合并相邻部位的肌张力障碍。排除标准①除眼睑痉挛及相邻部位肌张力障碍外合并其他神经系统症状和体征；②合并多发性硬化、帕金森病等其它神经系统疾病；③继发性眼睑痉挛。

最终纳入HFS患者和BEB患者各90例，年龄31～80岁。HFS患者平均年龄52.34±9.46，女性占60%，BEB患者平均年龄55.12±10.04，女性占63.3%。

本研究已经伦理委员会批准，且所有患者已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集对这180例HFS患者和BEB患者进行详细的病史记录、神经系统检查。

1.2.2 量表检查 焦虑、抑郁状态评估使用Zung氏焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）[6]。①SAS量表按最新中国常模结果设计，总粗分的正常上限为40分，标准分为50分，超过50分说明有焦虑症状；分值越高，说明焦虑症状越严重。SAS的主要统计指标为总分。用总分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分。②SDS量表 中国常模的分界值为53分；53～62为轻度抑郁，63～72为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。③评定注意事项：表格由评定对象自行填写，须嘱评定对象作出独立的、不受任何人影响的自我评定。评定结束时，工作人员应仔细检查一下自评结果，在治疗或研究期间评定，其时间间隔可由研究者自行安排。

1.2.3 BTX-A局部注射治疗 采用兰州生物制品研究所生产的衡力，规格100 U/amp、25 U/ng，于-20℃环境下保存。注射前先将BTX-A干粉制剂用无菌盐水稀释，调节浓度为33 U/mL。HFS患者根据痉挛肌肉的分布进行注射，每例总量33～66 U，主要注射的肌肉包括额肌、眼轮匝肌、颧肌、颞肌、颊肌、咬肌、提上唇肌、颏肌等；原则是少量、多点。BEB患者主要涉及双侧的眼轮匝肌、降眉间肌、额肌和皱眉间肌等肌肉。每例用量约50～100 U。应根据个体化原则以达到最佳疗效。若首次注射反应欠佳的患者，可在1～2周后追加注射。

1.3 随访评估于治疗2个月后采用SAS和SDS再测评一次。若患者不方便来医院评估，有第1次评估的经验可以在家评估后将表格拍照发送过来。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0进行统计处理。计量资料以±s表示，两组之间比较采用成组t检验分析，治疗前后比较采用配对t检验分析。用χ2检验对计数资料进行分析。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 治疗前比较见表1。HFS和BEB患者治疗前女性的SAS及SDS标准分的平均值均比男性患者高，具有统计学差异。

表1 HFS和BEB患者治疗前男女性别比较（n=90）

2.2 治疗前后比较

见表2。在HFS和BEB患者，与BTX-A局部注射治疗前相比，注射2个月后，SAS和SDS标准分的平均值均显著减低。

表2 BTX-A治疗后HFS和BEB患者SAS和SDS评分

3 讨论

焦虑和抑郁是重要的精神健康问题，对疾病的发病率和死亡率有显著的影响[71]。HFS和BEB均存在面肌抽搐，会引起患者的心理和社交活动障碍，严重影响患者的日常生活和人际交往，而患者的情绪问题也可以加重面部症状[8]。痉挛不受患者主观意志的控制。尽管这两种疾病并不致命，然而它们给患者带来了极恶劣影响。一些运动障碍疾病，例如PD伴发抑郁状态或其他心理障碍等已有非常多的研究结果[9-10]。

相对于PD等运动障碍疾病，我们很少关注HFS和BEB的非运动症状。然而，当HFS和BEB的运动症状严重时，会引起容貌改变、社交障碍、精神痛苦并影响生活质量，甚至引起灾难性交通事故。眼睑的闭合会影响视物不清，口角的抽动会影响说话，这些都会引起患者头痛、注意力不集中和烦躁[11]。

据其他的报道，30%～60%BEB患者合并焦虑/抑郁，15%～30%HFS患者合并焦虑/抑郁，均高于普通人群[12]。我们的数据与之相符。此外，在年轻女性患者HFS和BEB患者，造成容貌上的改变会使这种焦虑抑郁更明显。有的研究表明[13]，抑郁的严重程度与HFS的严重程度相关，但HFS的病程与抑郁的严重程度不相关，可能提示有的HFS虽然病程短但可伴更明显的心理影响，也有些患者病程较长但症状较轻。

临床实践中，在与患者的接触过程中，可以明显体会到HFS和BEB患者显得比那些要严重的疾病（例如急性卒中患者）更加焦虑不安。以前有学者已经发现在动物实验中应激相关的皮质醇水平和纹状体多巴胺水平之间有关联。因为焦虑和应激状态可导致肾上腺皮质功能减退[14-15]。而动物模型研究显示降低纹状体内的多巴胺可增强三叉瞬目反射，从而诱发眼睑痉挛[16]。由些推测在人类焦虑症可能导致的体内皮质醇分泌减少，从而导致纹状体内多巴胺水平的降低[17]。而多巴胺水平的变化与眼睑痉挛是有关的。

我们还观察到，BEB患者几乎一半以上的患者存在焦虑/抑郁，其焦虑症及抑郁症的发生率明显高于HFS组；BEB组焦虑及抑郁量表评分显著高于HFS组。临床上，抑郁和焦虑症状也常常同时存在。虽然HFS和BEB临床表现很相似，但BEB患者涉及双侧眼睑，HFS只涉及单侧，BEB对患者生活的干扰程度要大于HFS。HFS表现为单侧面肌痉挛，对日常生活影响小，带来的困扰更少。简单的解释就是病人对单侧的症状（如HFS）比双侧的症状（BEB）具有更好的耐受性。台湾有一项研究显示眼睑痉挛可以引起短暂的功能失明，从而导致灾难性的交通事故，未经治疗的BEB患者应避免骑摩托车和开汽车[11]。

BTX-A局部注射是BEB的一线治疗，它减轻或消除了眼睑的不自主闭合。然而BEB是一种慢性疾病，症状反复。有人认为BTX-A局部注射改善HFS的焦虑抑郁症状，一方面是由于改善了疾病本身，使生活质量提高，减少了社交障碍。

我们调查发现，在HFS和BEB患者，女性平均SAS/SDS标准分大于男性，与国外的一些研究结果也是相符的[18-20]。在我们的临床实践中，也观察到女性患者相对于男性患者更焦虑，情绪更加激动。在注射BTX的过程中，对病情的咨询、担忧更多。通常她们对注射有更多的要求，不仅要求肌肉不再痉挛，而且要求面部对称、美观。而男性患者几乎无人有这种要求。此外，这两种疾病都在50岁左右发病，这个时期女性大多数处于更年期，雌激素水平的变化会对女性患者产生影响，这也可能是女性患者伴发焦虑/抑郁状态较男性患者高的原因之一。

总之，HFS和BEB既有运动症状，也有非运动症状，在身体上和精神上都影响了患者的生活。BEB患者表现出更明显的运动障碍、更多的情绪问题和对生活质量更明显的影响。这些研究结果都提示，对于HFS和BEB患者的情绪问题我们应当给予更多的关注。BTX-A在治疗HFS和BEB的运动症状的同时，也改善了这些患者的焦虑抑郁状态。在BTX-A局部注射时，我们应询问患者的需求。注意这些细节可能使患者获益更多，得到更满意的治疗。有些情绪问题较严重的患者，应及早给予相应的建议或药物治疗。抑郁、紧张和焦虑会加重HFS和BEB的症状，早期及时的处理将减少社会和职业功能缺陷的发生率。

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