成人小脑髓母细胞瘤伴脊髓播散1例报告并文献复习

唐昌国童林艳罗海彦龚思引

髓母细胞瘤是一种原始神经外胚层肿瘤，WHO分级为IV级，是儿童后颅窝最常见的恶性肿瘤，约占儿童中枢神经系统原发肿瘤的20%，大多数为4～8岁的儿童，男性多于女性，但在成人中很少见，不到成人中枢神经系统肿瘤的1%，且伴脊髓播散转移的更少见。由于本例发生的年龄及病灶特点都少见，容易被漏诊或误诊。本文报告1例成人髓母细胞瘤伴脊髓播散，并复习相关文献，对其临床表现、影像学资料、组织病理及治疗进行分析。

1 临床资料

1.1 发病情况患者，男，18岁，因“头枕部及颈背部疼痛20 d”于2016年9月2日入院。入院20 d前，晨起时患者无明显诱因感颈背部及枕部胀痛，可以忍受，疼痛呈持续性，服用止痛药后仍无法完全缓解，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐，无发热，无肢体无力，无大小便失禁。入院1周前在当地医院予阿昔洛韦诊断性治疗，症状无好转，为进一步治疗遂入我院。患者母亲有肺结核及肺部真菌感染史。

1.2 体格检查生命体征平稳，神志清楚，心肺查体无异常。专科查体：构音清晰，颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏,鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常。四肢肌力5级，肌张力正常。肢体痛温觉、触觉正常，深感觉正常。四肢腱反射正常引出。双侧指鼻实验（-），跟膝胫实验（-）。 Lhermitte’s征阳性；左侧 Babinski’s征可疑阳性，右侧 Babinski’s征阴性；左侧 Chaddock’s 征阳性，右侧Chaddock’s征阴性；双侧 Kerning’s征阳性。

1.3 辅助检查3次脑脊液涂片均未见抗酸抗菌，墨汁染色未见新型隐球菌，培养无细菌及真菌生长，脑脊液脱落细胞学检测未发现异形细胞，脑脊液改良抗酸染色、水通道蛋白APQ4、寡克隆带均阴性。结核感染T细胞检测阴性。入院时脑脊液检查结果见表1（2016年09月02日）。入院脑、颈椎及胸椎MR平扫+增强见图1。

图 1 脑、颈椎及胸椎MR平扫+增强（2016.09.02）。 1ac：脑 T1WI、T2WI、T1WI增强，示小脑半球及蚓部见片及片带状稍长T1稍长T2信号影，边界不清，四脑室有所变窄，增强扫描小脑半球及蚓部见斑片条纹状强化。2a-c：颈椎T1WI、T2WI、T1WI增强，示颈3-7水平脊髓增粗，内见纵行片状稍长T1、稍长T2信号，增强后可见脊髓周边表面见不均匀纵行条带状强化，以背侧明显。 3a-c：胸椎 T1WI、T2WI、T1WI增强，示胸髓增粗，内见纵行片状稍长T1、稍长T2信号，增强后可见脊髓周边表面见不均匀纵行条带状强化，以背侧明显。

1.4 诊断、治疗及随访入院诊断：颅内结核杆菌感染？颅内肿瘤待排。经异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗痨，及地塞米松对症处理，治疗35 d后（2016年10月12日），患者头痛稍有减轻，其余症状无明显缓解，复查脑脊液结果见表1中，复查脑MRI、颈椎MRI见图2，于当日办理出院。患者于2016年11月1日因头痛较前加重在外院就诊，行后颅窝减压+小脑病变部分切除+脑室腹腔分流术，术中发现小脑肿块较弥漫，质地较坚硬，术后病理证实为髓母细胞瘤，免疫组化结果：AE1/AE3(-),CD99(+),EMA(-),GFAP(+),Ki-67(index 45%),NF(-),NSE(+),S-100(+),SOX-2(-),Syn(+),β-tubulin(-)。术后患者因家庭经济原因只接受了1个疗程的放疗，拒绝化疗。术后4个月电话随访，患者诉枕部及背部疼痛较术前减轻，但仍感恶心、呕吐。目前失访。

表1 脑脊液检查结果

图2 治疗前后脑MRI、颈椎MRI对比。 4a-c治疗前(2016年 09月 02日)脑 T2WI、T1WI增强、颈椎 T2WI。5a-c治疗后（2016年 10 月 12 日）脑 T2WI、T1WI增强、颈椎 T2WI，治疗后小脑半球及蚓部见片及片带状信号较治疗前无明显改变；颈髓内见纵行片状较治疗前增多

2 讨论

髓母细胞瘤常累及第四脑室顶部及小脑蚓部[1]，肿瘤生长可充满第四脑室并浸润第四脑室底和邻近的结构，在小脑延髓池和脊髓周围的室管膜和脑膜表面可以发生肿瘤种植；也可见于小脑半球、脑叶。有人报告儿童髓母细胞瘤好发于小脑蚓部近中线处，边界清晰；而成人髓母细胞瘤好发于小脑半球，边界不清[2]。病灶多见于小脑蚓部还是小脑半球尚存在争议，法国大型报道的253例成年髓母细胞瘤患者中，位于中线部位最多，共119例[3]；武汉同济医院报道的62例成人患者中有35例病灶位于小脑半球[4]。本例患者同时累及小脑蚓部和小脑半球，较少看到类似的报道。髓母细胞瘤的典型临床表现除颅内压增高的症状（头痛、恶心呕吐、视乳头水肿），还有步态不稳、复视。

髓母细胞瘤的脑MRI特征:T1WI序列肿瘤多表现为等或稍低信号,T2WI及FLAIR序列多表现为等或稍高信号，增强后多见肿瘤呈轻到中度强化[5]。有人报道成人髓母细胞瘤更容易发生囊变或坏死，而儿童血供丰富,很少发生囊变或坏死[6]，此患者无囊变和坏死，小脑蚓部病灶无明显强化，肿瘤的依据不足，显然年龄也不支持。

成人髓母细胞瘤少见，伴脊髓髓内转移在初始诊断时极为罕见[7]，所以临床工作中不容易被考虑到。我们仅查阅到3例类似的报告，均为儿童，平均年龄7.6岁，其中有2例初诊为小脑髓母细胞瘤，无脊髓转移，分别于术后第13个月、42个月复查发现脊髓的播散转移[8-9]。第3例由TOMMO报告，初诊为髓母细胞瘤、术前就有脊髓的播散转移[7]。颅内肿瘤沿脑脊液播散转移种植于脊髓，与肿瘤的恶性程度及肿瘤是否在脑脊液循环周围相关[9]。本病例多次脑脊液脱离细胞学均阴性，给诊断带来了难度。

该患者以颈背部及枕部疼痛、恶心、呕吐为主要表现，符合髓母细胞瘤颅内压增高的症状。患者病灶位于幕下，分布较广泛，有小脑蚓部、小脑半球、颈髓、及胸髓的受累，小脑强化不明显，颈段及胸段脊髓髓内不强化，而脊髓周边表面可见不均匀强化，以背侧明显。患者为青年男性，病程短，多次脑脊液检查结果提示细胞数轻度偏高，蛋白高、糖低，加之患者母亲有肺结核及肺部真菌感染史，临床表现需要考虑颅内结核或真菌感染可能。但是患者无发热，正规抗痨治疗无效时，要高度怀疑肿瘤。除了细菌和真菌感染外，肿瘤很耗糖，这个年龄，起源于小脑，且容易脑膜种植，需要除外髓母细胞瘤（原始神经外胚层肿瘤）。该例髓母细胞瘤发生的年龄及病灶特点都少见，给临床诊断提出了挑战。颅内占位，特别是对于不典型的患者，病理活检有助于诊断。

髓母细胞瘤目前主要的治疗方案为先将肿瘤最大限度切除，再辅以化疗及全神经轴的放射治疗。手术有两个主要目标：第一，恢复阻塞性脑积水的正常脑脊液循环;第二，最大限度地切除原发性肿瘤[10]。该患者接受了手术及放疗，且放疗的疗程不足，因家庭原因未进行规范化治疗。

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