亚急性硬化性全脑炎1例报告

史梦婷 徐源 刘维亮 贺电于云莉

亚急性硬化性全脑炎[1]（subacute sclerosing panencephalitis，SSPE），是由于缺损型麻疹病毒慢性持续感染所致的中枢神经系统退变性疾病。SSPE的病理改变侵及双侧大脑半球的皮质和白质以及脑干。亚急性硬化性全脑炎现在发达国家已罕见，而发展中国家仍可见，现报道1例我院发现的临床诊断亚急性硬化性全脑炎患者，探讨其临床特点、脑电图及影像学，并进行相关文献复习。

1 临床资料

1.1 发病情况患儿，男，4岁，因“行走及坐立不稳，口水增多4 d”入我院儿科。病前1周有发热、咳嗽。患儿7个半月时，因患“麻疹”就诊于当地医院，昏迷，病危，经诊治康复出院。

1.2 体格检查无阳性体征。

1.3 辅助检查外送脑脊液及外周血查麻疹病毒抗体IgM阴性、IgG阳性，脑脊液及血清免疫学检查示OB（CSF）IgG寡克隆区带阳性；OB （S）IgG寡克隆区带弱阳性；SOB（CSF）特异IgG寡克隆区带阳性；NMDA相关抗体、视神经脊髓炎抗体、副肿瘤相关抗体、抗神经节苷脂抗体均阴性。其余血液、脑脊液细胞学、生化、自身免疫相关抗体等检查无异常。面部肌电图示：右中枢性面瘫。头颅MRI示：左侧脑室颞角稍增大（图2A）。海马MRS示：海马硬化可能。长程视频脑电图示间期双侧频繁阵发广泛性高、极高波幅的尖形慢波或慢波活动，尖波夹杂；清醒状态下患儿频繁痉挛或肌阵挛发作，每次持续0.5～1.0 s，同步脑电图示高、极高波幅的慢波或多相性尖形慢波，尖波及肌电混杂（图 1A）。

1.4 诊断、治疗及随访入院6 d后，患儿因肌阵挛发作呈持续状态，使用咪达唑仑持续泵入，发作次数减少。入院1个月后患儿呈嗜睡状。复查头颅MRI示脑萎缩，左侧脑室颞角稍增大（图2B）。再次丙种球蛋白冲击治疗，5 d后患儿神志为浅昏迷。再次行头颅MRI示双侧大脑半球、小脑、胼胝体体积均较前缩小，双侧脑室及第三脑室较前扩大，脑沟脑裂增宽加深（图2C）。复查V-EEG示：以弥漫性不规则δ活动为主，对声、光、痛觉反应性差，可见间隔4～10 s不等的周期性慢波发放，左侧顶、前中颞明显 （图1B）。综上，该患儿临床高度怀疑亚急性硬化性全脑炎（SSPE）。医生建议患儿行脑组织活检以明确诊断，家属予以拒绝。电话随访至今，未间断行抗感染、抗癫痫及营养神经治疗，患儿神志浅昏迷，肌阵挛发作频率无明显进展，较大声响可诱发，如用力关门声。

图1 A:患儿发作及发作间期EEG，表现为周期性高、极高波幅的多相性尖形慢波，可见尖波及肌电混杂;B:第二次脑电图以弥漫性不规则δ活动为主，对声、光、痛觉反应性差，可见间隔4～10 s不等的周期性三相波发放，左右不对称，左侧顶、前后颞明显。

图2 患儿3次MRI的影像学改变，提示进展的脑萎缩，双侧侧脑室及第三脑室扩大，脑沟脑裂增宽加深。

2 讨论

SSPE根据病情演变分为4期：第1期为行为与精神障碍期，以健忘、情绪不稳、人格改变及行为异常为主。第2期为运动障碍期，主要表现为严重的进行性智能减退伴广泛的肌阵挛、共济失调、癫痫发作及进行性脉络膜视网膜炎导致的视力障碍。第3期为昏迷、角弓反张期，出现肢体肌强直、腱反射亢进、Babinski's征阳性、去皮质或去大脑强直，最后渐进昏迷，常伴有自主神经功能障碍。第4期为终末期，大脑皮质功能完全丧失，眼球浮动，肌张力低下，肌阵挛消失，患者最终死于合并感染或循环衰竭[2]。

病例主要集中在发展中国家，大多数报道为儿童，早年有麻疹病毒感染史，若1岁以内感染麻疹病毒，则发生SSPE的相对风险增高100倍以上[3]。婴儿期感染麻疹较少见，KIJA[4]报告2009年至 2011年间，南非爆发麻疹，最常见的人群是5岁以下儿童。由于SSPE是慢性持续性感染，故均会发现麻疹特异性IgM抗体阳性。国内有研究显示，儿童感染SSPE后其血清及脑脊液麻疹特异性IgM抗体阳性率明显高于健康者，尤其是脑脊液麻疹特异性IgM抗体检测可作为SSPE临床诊断手段之一[5]。一般而言，人感染麻疹病毒后短期内，常在2个月内才出现麻疹特异性IgM抗体，麻疹特异性IgG抗体则会长期存在。该患儿7个半月时并未接种麻疹疫苗，感染麻疹后经治康复，20个月时接种麻疹疫苗，后频繁出现上呼吸道感染，他的血清及脑脊液麻疹抗体IgG阳性，IgM阴性。除去实验室误差，很有可能此例感染的麻疹病毒发生了突变，使之成为感染中枢神经系统的慢性病毒，干扰其免疫系统。SSPE影像学典型表现早期可显示局灶性T2加权像的高信号区，随后波及脑室周围白质，并可见进行性广泛性脑萎缩，严重时白质完全丧失，胼胝体变薄，基底节病变通常发生在疾病早、中期，以豆状核损害多见。JAKKANI[6]发现，对有难治性癫痫的患者来说，MRI类似SSPE的拉斯姆森脑炎表现。MRS波谱发现3期SSPE通常影响顶枕叶，胼胝体、小脑和基底节很少受此病影响，MRS波谱可用来解释SSPE的病理和生理特点[7]。本例头颅MRI提示双侧广泛性脑萎缩，双侧侧脑室及第三脑室扩大，脑沟脑裂增宽加深，与SSPEMRI的广泛性脑萎缩相符。其次，SSPE的脑电图波型是最具有特征性和特异性的波型之一[8]。通常表现为高波幅、重复性多棘慢复合波，持续时间 0.5～2 s，每4～15 s出现一次，发生于病程1或2期。以后，这些复合波以规则的时间间隔出现，不再受外界刺激影响。这些周期性复合波常合并肌阵挛抽动或肌障碍性肌阵挛。晚期，背景活动变慢，复合波间期缩短。最后，背景活动显著衰减，周期性发放消失[9]。本例患儿前后两次的长程视频脑电图检查有非常典型的表现，考虑可能与该病早期以炎症性病变为主，晚期主要为神经元坏死和胶质增生有关。国内外对于SSPE的脑电图均有报道，表明此类患者几乎都有特异性周期性放电，特别在病程早期，对SSPE患者有重要的诊断价值。国内有SSPE临床诊治分析，收集相关文献40篇，病例数共计116例，发现SSPE早期诊断困难，典型病例依据临床症状、影像学检查、脑电图和脑脊液改变可临床诊断[10]。总之，研究临床影像学及电生理学之间的相关性对于亚急性硬化性全脑炎的诊断非常重要，对于非典型症状计影像学特征的患者更加重要[11-16]。

一项跨国调查表明，在大多数患者中，诊断过程应当结合典型临床症状（典型重复肌阵挛），大量鞘内合成MV抗体和典型的脑电图结果。关于SSPE的治疗，目前无特效药，多为对症治疗[17]。最后强调，按时接种麻疹疫苗不仅可防止急性麻疹及其并发症，而且能防止SSPE疾病。

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