应用复合手术急诊治疗出血型脑动静脉畸形☆

王刚 冯文峰 张国忠 李明洲 宋烨 苟艳霞 何小艳 刘丹 肖浩江 漆松涛○☆

血管畸形破裂是自发性脑出血导致严重神经功能障碍的常见病因。如何有效的病因治疗避免再出血，同时快速清除血肿引起的占位效应，是患者取得良好预后的关键[1-4]。复合手术（hybrid operation）是指将开颅手术及血管内技术相结合的一种治疗方法，可对脑血管疾病进行一站式精准诊疗，有效改善患者预后[5-6]。2014年12月至2017年3月南方医科大学南方医院神经外科应用复合手术急诊治疗7例合并血肿的脑血管畸形，效果确切。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2014年12月至2017年03月南方医科大学南方医院神经外科住院的出血型脑血管畸形患者。纳入标准：①经CT证实的自发性脑出血，血肿量幕上超过30 mL（功能区血肿根据神经功能障碍情况可适当放宽指征），幕下超过10～15 mL；②DSA造影确诊为血管畸形；③资料完整，可供分析。排除标准：①家属拒绝行复合手术治疗；②呼吸、循环不稳定的濒危患者；③凝血功能异常、血小板低于70×109/L；④造影剂过敏，DSA造影禁忌者。

1.2 手术时机对于自发性脑出血，DSA检查发现责任血管畸形，予急诊行复合手术，一期处理血管病变。血管畸形栓塞术中出现破裂出血，介入栓塞止血不确切或血肿量＞30 mL,急诊抢救性手术。

1.3 手术方式全麻后，穿刺右侧股动脉，留置导管鞘，持续生理盐水加压滴注。考虑术中出血风险，不予全身肝素化。选择性血管造影明确血管畸形供血动脉来源、畸形血管团位置及引流方式，再行术中DynaCT定位血肿位置。开颅后，对于皮层未见明显血肿征象者或小型血管畸形而显微镜下无法明确判断病灶的情况下，可利用小型金属缝合针再次进行术中造影定位。血肿清除避开功能区，行皮层造瘘，清除血肿，降低脑组织张力，在供血动脉未完全暴露、控制前，需避免引流静脉的损伤而增加术中出血的风险。血管畸形切除：血肿清除后，根据血管畸形与血肿的相对位置进行探查，控制或直接电凝供血动脉后，再沿血管巢的边界进行血管畸形切除术。术中行DSA造影评估有无畸形血管残余，根据畸形血管残余位置及范围，准确切除。再次复查DSA及DynaCT，畸形血管切除满意，血肿完整清除后再关颅。

1.4 术后治疗及随访术后预防性抗感染、控制血压及对症支持治疗。术后1 d行头颅CT检查，了解颅内血肿清除情况。临床随访以格拉斯哥预后分级（GOS）评估预后。

2 结果

2.1 一般资料纳入7例，其中男5例，女2例；年龄7～45岁。自发性脑出血起病5例，2例AVM栓塞术中出血，血肿量25～50 mL，7例均行数字减影血管造影（DSA）明确诊断血管畸形，其中1例合并动脉瘤（表1）。

表1 7例颅内血管畸形患者的临床资料

2.2 手术结果急诊手术5例，抢救性手术2例。5例血管畸形急诊行血肿清除并畸形血管切除术，其中1例血管畸形第一次切除后术中造影提示少量残余，根据残余畸形血管位置进行准确定位并切除，复查造影提示畸形完全切除，术中DynaCT提示血肿完整清除，术后复查头颅CT无再出血。5例患者术后均恢复顺利，无新发阳性体征，出院时GOS分级Ⅴ级1例，IV级3例，Ⅲ级1例（术前即有右侧肢体轻瘫、不全性运动性失语）。2例抢救性手术患者，术中DSA及DynaCT提示血肿清除满意，血管畸形完整切除。1例术后恢复良好，无新发功能障碍，出院GOS评分V级。1例术后遗留左上肢轻瘫，出院GOS评分IV级。见表1，图1。

2.3 随访结果7例患者术后临床随访3～24个月，无新发阳性体征，GOS分级改善2例，余均无下降，临床症状稳定。4例血管畸形患者复查DSA，提示血管畸形无残余、复发。

图1 患者，男，38岁，突发头痛、呕吐起病，左侧肢体肌力0级。头颅CT提示右侧中央区出血 （a）；急诊DSA提示功能区小型血管畸形（b）；急诊复合手术，术中皮层未见明显血肿及畸形血管团，予缝合针辅助术中DSA造影准确定位（c）；供血动脉控制后行畸形血管团切除（d）；血肿清除（e-f）；术中造影提示 AVM 完美切除（g）；术后头颅 CT提示血肿无残余（h）；（i）患者恢复顺利，仅遗留左上肢轻瘫。

3 讨论

脑血管畸形是引起脑实质出血常见病因，尤其合并颅内大量血肿，可引起较高致死、致残率。有效的治愈责任病灶，同时尽快的清除血肿缓解占位性效应，可以获得满意治疗效果[1-4]。目前血管内介入栓塞已成为血管畸形一线治疗方案，而对于大部分血管畸形，难以通过一次栓塞治疗获得治愈，尤其合并血肿的血管畸形，即使急性期获得满意的影像学治愈，在血肿吸收后的复查中，往往可以出现原来被占位挤压的畸形血管团再显影的“复发”现象。同时栓塞手术并不能解决血肿带来的占位效应，而传统的开颅手术，尤其是血管畸形的急诊开颅手术，因为颅高压、血肿的影响，往往面临暴露困难、切除不完全的难题。

高度集成的复合手术室及一站式复合手术在复杂动脉瘤的治疗中发挥重要作用。本研究应用复合手术治疗合并血肿的血管畸形，结果认为可以通过以下几个方面降低复杂血管畸形治疗难度，提高疗效，同时减少治疗创伤性：对于需急诊处理的复杂血管畸形，复合手术室可以提供一站式诊断与治疗，避免患者被频繁搬动、转运，减少刺激，节约时间[5]；尤其对于栓塞术中的出血患者，一站式的抢救性复合手术，最大的可能缩短了救治时间，避免功能损伤加重。本组5例自发性脑出血患者行造影检查提示小血管畸形，急诊行血肿清除并血管畸形切除术。2例血管畸形栓塞术中出血，急诊开颅行血管畸形切除并血肿清除，避免转运的同时，尽早、快速外科干预止血，避免血肿增加导致的灾难性后果，但需强调的是，避免治疗过程的出血仍然是降低患者死残风险的最主要措施[7]。

术中实时造影评估病变治疗效果，及时调整手术方案，实现精确治疗[7]。文献报道[8,9]血管畸形切除术中，畸形血管残留率约为8.9%，需要进一步行手术切除。脑血管病术中评估可以采用吲哚菁绿荧光造影或多普勒超声等评估[10-14]，但前者仅能观察术野中已暴露血管的充盈情况，而后者只能测量可触及血管内的血流速度，对于深部血管及畸形血管团残余情况均无法评价。而复合手术室进行术中DSA可以完整评价畸形血管团有无残余，结合DynaCT术中实时发现残余血肿，为达到完美的治疗提供有效依据。本组7例血管畸形切除后复查造影，结果显示1例有残余，根据术中造影所提示得残余位置，顺利全部切除畸形血管。

复合手术室同时提供血管内治疗及开放手术，两种治疗方式可互相补充，使原本难以实现的治疗变得容易[15-17]。如对于大型动静脉畸形，表浅供血动脉可以通过开颅手术暴露后电凝止血；而对于深部供血动脉，因暴露困难导致手术难度大，通过复合手术，术中不仅可以进行评估，同时可以对难以暴露的供血动脉行超选择性栓塞，减少术中出血风险，降低手术难度。本组5例急诊手术均为深部小血管畸形，无合适栓塞路径，故未行术中栓塞。2例抢救性手术虽然为非计划性手术，但手术过程中得益于术前的栓塞，出血量及手术时间明显减少。另外对于介入治疗路径迂曲的患者，可以通过开放手术，建立有效、稳定的治疗路径，顺利施行介入治疗。本组暂无此类患者。

复合手术通过将血管内介入技术与开放手术有机结合，实时的影像信息评估及腔内、外联合操作，使脑血管病医生充分发挥二者优势，取长补短，合二为一，实现出血型脑血管畸形的精确诊断、治疗，临床效果显著，是微创外科向精准医疗发展的重要体现。

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