以胸痛和晕厥为主要症状的强直性肌营养不良1型1例报告

李颖 刘喷飓 袁云 冯立群○☆

强直性肌营养不良1型 （dystrophy myotonia type 1，DM1）为常染色体显性遗传多系统受累疾病，1909年STEINERT首先报告，由位于19q13.3DMPK基因出现大于50次的CTG重复导致患者出现四肢远端的无力伴随肌肉强直、内分泌障碍、白内障、心脏损害和脱发等症状[1-3]。心脏传导系统受累为该病的常见表现[2-3]，但是早期心脏症状为主的患者临床诊断困难。本文报道一个以胸痛和晕厥为主要症状伴猝死家族史而无明显肌强直现象的DM1患者，提高临床医生对该病心脏损害的认识，预防猝死的发生。

1 临床资料

患者男，28岁，半年前行走中出现心前区疼痛，持续5 min自行缓解，伴有心慌、出汗、胸闷。ECG显示心室率在150 bpm，超声心动图未见异常，CK 375U/L（0～195），CKMB 30 U/L（0～25）。1个月前再次于行走中出现胸痛，持续15 min，伴意识丧失，心电监护提示室速，给予直流电复律后转为窦性心律，ECG示 I°AVB，偶发室上性早搏及室性早搏。既往双手无力10个月，糖尿病史1年，使用胰岛素控制欠佳。其妹14岁曾胸痛发作，24岁猝死。查体：脱发。四肢近端肌力5级，双上肢远端肌力3级，双足背屈4-级，跖屈4级，肌张力正常，叩无肌球，无强直现象。双侧大小鱼际肌、骨间肌、腓肠肌、胫前肌萎缩。四肢腱反射略减低，病理征未引出。空腹血糖 11.63 mmol/L（3.9～6.0 mmol/L），糖化血红蛋白 9.9%（4%～6%）。CK 357 U/L（38～174 U/L），CK-MB 14.5 ng/mL（0.6～6.3 ng/mL）。 肌红蛋白及 cTNI正常范围。免疫球蛋白 IgG 4.15 g/L（7～16）g/L，余正常。超声心动图未见异常。静息+药物负荷心肌断层显像示左室前外侧壁心肌内放射性分布稀疏，静息像放射性填充。肌电图检查右指总伸肌、右小指展肌可见少量肌强直电位。左尺神经运动传导速度减慢。肱二头肌活检显示肌营养不良样病理改变，大量肌纤维出现显著核内移伴嗜碱性胞浆物质沉积（图1）。ATP酶染色显示I型肌纤维占优势。可见个别细胞色素C氧化酶（COX）阴性肌纤维。α-Sarcoglycan染色、Dysferlin可见肌纤维内胞浆物质略深染，结蛋白染色可见肌纤维内的胞浆物质深染 （图2）。DMPK基因出现CTG的重复次数＞50的致病突变。

图1 A.HE染色：骨骼肌纤维肥大，萎缩，大量核内移及胞浆体；B.免疫组织化学染色 Desmin胞浆物质呈阳性表达（En Vision二步法）

2 讨论

本例患者为青年男性，以胸痛伴晕厥为主要表现，ECG提示室性心动过速，同时伴有双手无力、双手及前臂肌肉萎缩、脱发、糖尿病等症状，有猝死家族史，虽肌无力出现晚、无明显肌强直现象，仍需考虑强直性肌营养不良1型的诊断。患者的肌肉活检出现典型的肌营养不良改变伴大量核内移、胞浆体及出现大量desmin阳性的物质沉积[4]符合DM1的病理特点，结合基因确诊。

DM1心脏传导异常发病率高，约 30%～75%，I°AVB为该病的常见表现，约占20%～40%，QRS增宽占5%～25%，亦有去极化异常Q波、晚电位、His束延迟活化、房扑、房颤、房速的报道[3,5]。心肌受累并非该病的常见表现，仅2%出现扩张性心肌病、心衰[3]。该患者反复室速为猝死高危因素，运动可为诱因[5,6]。13%～40%的患者出现二尖瓣脱垂，冠状动脉硬化性心脏病少见于该类患者[3]。本例患者心肌核素扫描可见运动后放射核素减低，可能与心肌病变有关。心脏受累为该病主要死因之一（约1/3），猝死率为2%～30%，活动后诱发室性心律失常致血流动力学异常[3]为猝死的主要病因，发病年龄差异大。DMPK基因的CTG重复次数与心脏症状、猝死风险无明显关联，家族史[6～9]及严重的ECG异常如PR间期大于240 ms，QRS时限大于120 ms以及房性心动过速是猝死的独立危险因素[5-9]。故DM1患者需每年检查ECG及24 h动态心电图，每2～5年需要检查超声心动图或心脏MRI[9-11]。如ECG监测时发现PR间期延长，即便无症状也需考虑植入起搏器。本患者存在I°AVB且反复发作室性心律失常，故给予植入ICD，既防止心动过缓又治疗致命的室速、室颤。DM1患者心肌病少见，不提倡预防性使用ACEI、ARB以及β受体阻滞剂等药物[10-11]。窦房结、房室结纤维化需慎用抗心律失常药物，以免发生严重心动过缓。持续性房颤、房扑的患者需考虑使用抗凝药物降低心源性脑栓塞的风险。

患者骨骼肌活检出现肌纤维肥大萎缩伴大量核内移，COX阴性肌纤维的出现可能与病程相关[4]，与文献中心脏传导系统的纤维化及脂肪浸润，电镜出现Z盘紊乱及线粒体功能异常的病理表现一致，心肌细胞的脂肪纤维化可能存在于该患者引起致命性室性心律失常[9,12]。该患者骨骼肌出现大量desmin阳性的胞浆物质，该特点尚未在心肌改变中报道，是否影响心脏的传导导致临床症状发生尚需进一步研究。

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