神经内镜扩大经鼻入路与开颅入路切除颅咽管瘤对比分析☆

谭松 阮伦亮 靳凯 王福超 牟家民 黄华 杨刚○☆

颅咽管瘤是主要发生于鞍区的良性肿瘤，肿瘤 主体大多位于鞍上，局限于鞍内的仅占5%～6%[1]。一直以来，各种开颅入路在该病的手术治疗中居主导地位[2]，而内镜经鼻入路仅用于病变局限于鞍内或轻度向鞍上生长肿瘤的切除。近年随着神经内镜技术的发展，内镜扩大经鼻入路逐渐被用于除明显向颅底中线旁生长的各种颅咽管瘤的治疗[3]。本文总结我院2013年1月至2017年3月采用神经内镜扩大经鼻入路和开颅入路切除颅咽管瘤患者的临床资料，对比分析两种术式的疗效及并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：①患者行神经内镜扩大经鼻入路或开颅入路颅咽管瘤切除术；②年龄12～69岁。排除标准：①伴有其他严重基础疾病；②病历资料不全或随访中断；③治疗过程中，患者因各种原因中断治疗。内镜扩大经鼻入路组共46例，其中男 22 例，女 24 例，年龄（41.0±14.9）岁，＜18岁4例，7例为复发病例。临床表现：视力、视野损害38例，头痛28例，育龄期闭经12例，多饮多尿9例，性功能减退5例，复视2例。开颅入路组共 54例，其中男 25例，女 29例，年龄（40.8±16.4）岁，＜18岁6例，9例复发病例。临床表现：视力、视野损害42例，头痛30例，育龄期闭经13例，多饮多尿10例，性功能减退7例，发育迟缓1例。两组病例随访时间为3～53个月。两组患者在性别（χ2=0.023,P=0.879）、年龄（t=0.067,P=0.947）、初次与再次手术比例（χ2=0.039,P=0.844）无统计学差异。

1.2 影像学及内分泌检查所有患者术前行头部MRI、CT和CTA检查，内镜组肿瘤最大直径为1.5～8.0cm，开颅组肿瘤最大直径为 1.5～5.2cm，两组在肿瘤质地 （χ2=0.484,P=0.922）和肿瘤位置（χ2=0.017,P=0.992）无统计学差异，但内镜组肿瘤直径明显大于开颅组（t=2.094,P=0.039），见表1。术前常规评估患者垂体及靶腺功能,内镜组 30例患者术前存在不同程度的腺垂体功能减退，其中8例为全垂体功能减退；开颅组33例术前存在腺垂体功能减退，其中9例为全垂体功能减退。

1.3 治疗方法所有患者入院后首先评估垂体及靶腺功能，腺垂体功能低下者予以纠正后再手术。急性脑积水引起严重颅内高压者，入院后先行脑室外引流术。术后监测患者水、电解质及中心静脉压等指标，及时复查垂体激素，据复查激素情况予以相应激素补充。尿崩症予以去氨加压素治疗。内镜组术后常规行腰池持续引流。

1.4 统计学方法采用SPSS24.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，以t检验比较各组间数据；计数资料以 χ2检验比较，检测水准 α=0.05。

2 结果

2.1 临床症状缓解所有患者术后头痛、复视均缓解。术前视力、视野减退患者术后大多有改善，其中内镜组缓解率为84.2%（32/38），开颅组缓解率为 59.5%（25/42）,差异有统计学意义（χ2=5.935，P=0.015）。内镜组1例（2.2%）患者术后出现视功能恶化，而开颅组则有9例（16.7%），差异有统计学意义（χ2=4.056，P=0.038）。患者垂体功能减退术后均无改善。

2.2 肿瘤切除率内镜组肿瘤全切除31例（67.4%）（图 1），近全切除（切除＞95%）11 例（23.9%），次全切除（切除≥80%）4例（8.7%）；开颅组肿瘤全切除25例（46.3%），近全切除 18例（33.3%），次全切除 8例（14.8%），大部切除（切除＞60%）3 例（5.6%）。 经比较，内镜组全切率更高（χ2=4.486，P＜0.05，表 2）。

2.3 手术时间、术中出血量、住院时间见表 2，内镜组较开颅组手术时间 （t=1.931,P=0.056），术中出血量 （t=0.852,P=0.396）差异无统计学意义。内镜组较开颅组住院时间明显延长 (t=6.361，P＜0.01)。

2.4 并发症见表3。两组在术后死亡（χ2=0.121，P=0.728）、颅神经损伤（χ2=2.695，P=0.101）、脑脊液漏（P=0.209）、颅内感染（χ2=0.020，P=0.888）、偏瘫（χ2=0.321，P=0.571）和癫痫的发生率（P=0.122）方面差异无统计学意义。内镜组在新发永久性尿崩症（χ2=3.398,P=0.047）、腺垂体功能减退（χ2=5.436,P=0.020）、术后复发率（χ2=5.325,P=0.021）方面优于开颅组，差异有统计学意义。嗅觉减退、鼻出血为内镜组独有的并发症，其中发生嗅觉减退16例（34.8%），鼻出血 1例（2.2%）。

表1 肿瘤特点

表2 手术效果比较

表3 并发症比较

图1 患者女，23岁，因双眼视力下降伴阵发性头痛1+年入院。A.B.术前鞍区增强MRI矢状位(A)和冠状位(B)提示鞍区和第三脑室内囊实性肿瘤(箭头所示)；C.D.术后3个月鞍区增强MRI显示肿瘤达到全切；E.F.术后21个月鞍区增强MRI未见肿瘤复发。G.术中见肿瘤（tu）侵袭垂体柄（ps），可见垂体（pg）及视交叉（oc）。

3 讨论

颅咽管瘤虽为良性肿瘤，但具有明显的侵袭性，常与周围的视神经、视交叉、垂体柄、Wills环及下丘脑等结构紧密粘连，手术切除困难，术后并发症多。理想的手术方式为在最大程度切除肿瘤的同时尽可能的保留患者功能。

肿瘤的切除程度被认为是与颅咽管瘤复发相关的唯一显著因素[4]。本研究中，内镜组肿瘤全切率显著高于开颅组（67.4%vs.46.3%），随访期间复发率显著低于开颅组（6.5%vs.25.9%）。开颅手术因为受到神经、血管及重要结构的阻挡，对位于深部的肿瘤部分无法完全直视，肿瘤难以完全切除，导致术后复发率增高。内镜经鼻入路由于视角与肿瘤生长方向“同轴”，因此可完整显露肿瘤，在切除过程中，通过内镜抵近观察清晰显示肿瘤与周围组织结构关系，对切除肿瘤提供了开颅入路所无法呈现的手术视野。术中多角度镜的应用，更为全切除各组织间隙的肿瘤组织提供了有利条件。对于复发的肿瘤，开颅入路因为手术通道的粘连及瘢痕组织形成，肿瘤全切率明显下降，并发症及死亡率明显上升[2]。但无论既往曾采用何种手术入路，内镜经鼻入路都可取得和首次手术相当的疗效[5,6]。因为如既往曾行开颅入路，内镜经鼻入路的手术通道并未受影响；如既往曾行内镜经鼻入路，则原手术通道依然存在[6]。

视力、视野损害为大多数颅咽管瘤患者的主要临床表现，严重影响患者生活质量。内镜组视力、视野损害缓解率优于开颅组 （84.2%vs.59.5%），且术后视力恶化发生率明显低于开颅组（2.2%vs.16.7%）。因肿瘤常位于视神经和视交叉的下后方，开颅手术时为切除肿瘤，无可避免的需牵拉视神经或视交叉。视交叉下方又常与肿瘤粘连紧密，该粘连处为开颅入路的视野盲区，操作困难，易造成相应损伤。相比之下，内镜经鼻入路通过颅底可直视下从视神经、视交叉下方切除肿瘤，极大的减少了对上述结构的牵拉，通过内镜近距离放大观察，还可有效保护颅底微小血管，最大程度减压同时保留其功能[7]。

颅咽管瘤患者于诊断时常已出现神经内分泌功能减退，而各种治疗方式后的恢复均不佳[1]。因肿瘤囊与下丘脑-垂体轴关系密切，为全切肿瘤手术过程中难免造成对上述结构的损伤。有学者认为，为实现肿瘤全切可切除垂体柄[3]，但大多数学者认为不可为增加肿瘤切除率而损伤下丘脑，因后者的损伤将引发严重的并发症[6,8-9]。本研究中，所有患者均遵循上述手术原则，结果内镜组腺垂体功能减退及永久性尿崩症的发生率均显著低于开颅组（56.5%vs.75.9%，51.4%vs.72.7%），但垂体功能减退患者术后均无改善。考虑内镜经鼻入路可更好的显示垂体、垂体柄及下丘脑等结构，以利于术中保护是造成上述差异的原因。

颅底骨质的磨除及蛛网膜下腔打开使经鼻入路较开颅入路更易发生脑脊液漏。脑脊液漏随之继发颅内感染一度是扩大经鼻入路最受指责的并发症，但近年随着颅底重建技术的发展，其发生率可下降到10%以下[10-11]。内镜组共2例（4.3%）术后发生脑脊液鼻漏，均予以持续腰池引流和抗生素治疗后痊愈。为预防脑脊液漏的发生，所有患者术中使用自体大腿阔筋膜和带蒂鼻粘膜瓣进行颅底多重严密重建，术后安置腰池持续引流，后者使内镜组患者住院时间明显长于开颅组[（17.0±3.6）d vs.（13.1±2.3）d]。

在内镜经鼻入路手术中，虽然鼻腔、蝶窦等手术通道均为可能污染的腔隙，但术后颅内感染的发生率较开颅手术并无增长[12]。本研究中，内镜组颅内感染率较开颅组无统计学差异 （4.3%vs.1.9%）。我们的经验是打开硬膜前以稀碘伏、双氧水反复冲洗蝶窦腔，而一旦打开硬膜，则应尽量减少经鼻冲洗，以免将鼻腔细菌带入颅内。在内镜经鼻入路手术中，脑脊液鼻漏为发生颅内感染最重要的危险因素[12]，本组2例患者均继发于脑脊液漏，故有效防治脑脊液漏为预防颅内感染的重要措施。

嗅觉减退和鼻出血为内镜组独有的并发症，二者发生率分别为34.8%和2.2%。嗅上皮主要分布于中上鼻甲、筛板及鼻中隔邻近蝶鞍底部，术中对该处粘膜的损伤可造成嗅觉减退[13]。嗅觉减退发生率较高考虑与术中制作带蒂粘膜瓣时对嗅上皮损伤较大及开展手术早期未注重保护嗅上皮有关，开展手术后期嗅觉减退的发生率明显下降。本组1例患者于术后3周发生鼻出血，考虑与术中损伤患者蝶鄂动脉分支，术后血管残端因血痂脱落再次破裂出血有关。

综上，神经内镜扩大经鼻入路切除颅咽管瘤较开颅入路肿瘤全切率及术后视力、视野损害恢复率更高，在垂体功能保护方面亦优于后者，但脑脊液漏发生率稍高，住院时间更长，且有嗅觉减退和鼻出血等特有的并发症。由于本研究的随访时间较短，为进一步比较两种术式的治疗效果需进一步跟踪随访。随着神经内镜技术的发展和术者临床经验的积累，内镜经鼻入路将更多的用于颅咽管瘤的手术治疗。

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