急性缺血性脑卒中患者行动脉溶栓和静脉溶栓的临床效果对比研究

张全超

【摘要】 目的：观察动脉溶栓和静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效。方法：选取本院2015年8月-2016年7月期间收治的74例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，随机分为观察1组和观察2组，每组各37例。观察1组给予阿替普酶动脉溶栓治疗，观察2组给予阿替普酶静脉溶栓治疗，比较两组患者的治疗效果。结果：两组患者治疗后24 h、1周、2周的NIHSS（脑卒中量表）评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察1组患者的疾病治疗总有效率为94.6%，与观察2组患者的91.9%比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后3个月，两组患者的血管再通率、病死率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对急性缺血性脑卒中患者实施动脉溶栓治疗和静脉溶栓治疗均可获得确切疗效。

【关键词】 急性缺血性脑卒中； 动脉溶栓； 静脉溶栓； 血管再通率； 病死率

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of arterial thrombolysis and intravenous thrombolysis in the treatment of acute ischemic stroke.Method：A total of 74 patients with acute ischemic stroke who were admitted to our hospital from August 2015 to July 2016 were randomly divided into two groups，observation group 1 and observation group 2，37 cases in each group.The observation group 1 was given Alteplase arterial thrombolysis，while the observation group 2 was given Alteplase intravenous thrombolysis，the treatment results of two groups were compared.Result：There was no significant difference in the scores of NIHSS （Stroke Scale） between the two groups at 24 h，1 week and 2 weeks after treatment（P>0.05）.The total effective rate of observation group 1 was 94.6%，the observation group 2 of that was 91.9%，the difference was no statistically significant（P>0.05）.There were no significant difference in the rate of recanalization and mortality of two groups （P>0.05）.Conclusion：For acute ischemic stroke patients with arterial thrombolytic therapy and intravenous thrombolytic therapy can obtain exact curative effect.

【Key words】 Acute ischemic stroke； Arterial thrombolysis； Intravenous thrombolysis； Vascular recanalization rate； Mortality

First-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.009

缺血性腦卒中的发病数量占脑卒中患者总发病数量的60%～70%，其中绝大多数患者为急性缺血性脑卒中患者，起病骤急、病情进展快，预后不佳，需要立即接受溶栓治疗，以缩小脑组织梗死面积[1-3]。阿替普酶为我国临床治疗脑卒中患者常用的一种血栓溶解药，有静脉给药、动脉给药两种治疗方式[4-5]。本研究对该药物动脉溶栓和静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者的临床疗效进行对比分析，旨在明确该疾病患者的最佳溶栓治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年8月-2016年7月期间收治的74例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：（1）明确诊断为急性缺血性脑卒中；（2）首次发病、发病时间未超过6 h；（3）患者家属同意参与本次研究，签署知情同意书。排除标准：（1）既往有溶栓治疗史；（2）合并其他严重器质性疾病；（3）拒绝参与本次研究。应用单双号法将74例患者随机分为观察1组和观察2组，每组各37例。观察1组中男19例，女18例，平均年龄（56.4±5.2）岁。观察2组中男20例，女17例，平均年龄（56.9±5.8）岁。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察1组 接受阿替普酶动脉溶栓治疗，用药剂量0.9 mg/kg，以1/10的剂量外周动脉团注，余下用生理盐水稀释静脉滴注，总体治疗剂量不得大于90 mg。经治疗观察24 h后对其实施磁共振检查，如果患者未出现脑出血，需要予以其阿司匹林进行口服，0.5 g/d，1 d/次，持续服用10 d后将服用剂量减少至0.1 g/d。endprint

1.2.2 观察2组 接受阿替普酶静脉溶栓治疗，用药剂量0.9 mg/kg，以1/10的剂量静脉推注，余下用生理盐水稀释静脉滴注。将氯化钠注射液100 mL进行混合稀释随后对患者进行静脉滴注，通常情况下滴注时间为60 min。

1.3 观察指标及评价标准 本研究的观察指标包括：（1）两组患者治疗后24 h、1周、2周的神经功能缺损情况；（2）两组患者的疾病治疗总有效率；（3）两组患者治疗后3个月的血管再通率、病死率。

1.3.1 神经功能缺损评价标准 使用美国国立卫生研究院制定的卒中量表进行评价，该量表中共包括意识、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调七个评价维度，评分范围为0～45分，0分表示无神经功能缺损，1～15分为神经功能轻度缺损，16～30分为中度缺损，>30分为重度缺损。

1.3.2 疗效判定标准 本研究根据患者颅脑CT检查结果和神经功能缺损情况进行疗效判定，基本治愈：颅脑CT检查无明显异常，NIHSS评分降低大于90%；有效：颅脑CT检查有轻微异常，NIHSS评分降低45%～90%；无效：颅脑CT检查病灶无明显改善或NIHSS评分降低不足15%。总有效=基本治愈+有效。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后24 h、1周、2周的神经功能缺损情况比较 两组患者治疗后24 h、1周、2周的NIHSS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者的治疗效果比较 两组患者的治疗总有效率比较差异无统计学意义（ 字2=0.215，P=0.643），见表2。

2.3 两组患者治疗后3个月的血管再通率、病死率比较 两组患者治疗后3个月的血管再通率、病死率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

既往临床研究已经证实对急性缺血性脑卒中患者实施早期溶栓治疗能够有效降低患者致残率和病死率[6-7]。阿替普酶是我国临床上唯一一种被批准用于脑卒中患者溶栓治疗的药物[8-9]。近年来有少数研究发现，与阿替普酶静脉溶栓治疗比较，阿替普酶动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效更确切，但也有一部分临床研究显示在时间窗内应用上述两种溶栓治疗方式治疗获得的疗效基本相似，差异较小[10-12]。

急性缺血性脑卒中患者溶栓在国内外已经有多个大型溶栓研究报道，并对其安全性和有效性予以评估[13]。早在1995年NINDS研究结果表明，患者在患病后3 h内进行溶栓治疗，经过3个月之后患者的神经功能基本恢复正常，说明患者在3 h内进行静脉溶栓治疗可以获取显著的效果。在1998年，ECASSⅡ采用阿替普酶和安慰剂对患病6 h内的患者进行治疗，而后比对其治疗效果和安全性，研究结果表明采用阿替普酶进行治疗的患者预后良好[14]。在2008年ECASSⅡ进一步对发病3.0～4.5 h内的患者进行静脉溶栓治疗，研究结果表明此时间窗内的患者经静脉溶栓治疗同样可以显著獲益，在3个月时溶栓治疗患者的mRS0-1分患者比例显著高于安慰剂患者，然而两组患者间的死亡率比较差异并无统计学意义（P>0.05）。上述研究均对临床治疗具有重要的意义。

临床中采用的第一代溶栓药物特点表现为非选择性纤维蛋白溶解剂，能够起到全身溶栓和抗凝的效果，其中包含链激酶以及尿激酶，链激酶源自β溶血链球菌蛋白，激活作用表现为间接性，首先形成纤溶酶原-链激酶复合物，随后对其进行激活成为纤溶酶，进而出现血栓溶解现象，价格较低，但是无良好的特异性，并且抗原性良好，使用后就有较大的毒副作用，并不适用于缺血性脑卒中患者中[15]。而尿激酶可对纤溶酶原进行直接作用，少数药物可进入至血栓内部，将血栓中的纤溶酶原进行激活，从而实现局部溶栓的效果，此药物并无较强的抗原性，并且无良好的特异性，极易产生出血现象，并且半衰期较短，符合我国国情，目前临床依旧在使用。第二代溶栓药物具有血栓选择性，主要药物为阿替普酶，无较强的抗原性，对于纤维蛋白而言具有一定的亲和力，可将纤维溶酶原转变为纤溶酶。

急性缺血性脑卒中患者的预后和急性期血管再通存在一定的关系，就目前而言，临床中对急性缺血性脑卒中患者血管再通方法包含动脉溶栓、动静脉溶栓、静脉溶栓以及机械再通术等。以血管再通效率方面角度而言，机械再通术具有较高的血管再通率，但是其引发的不良反应较多，并且患者临床好转率并未显著提升；静脉溶栓血管再通率和机械再通术相比，再通率较低，但其临床好转率以及不良反应发生率均低于机械再通术。阿替普酶为重组组织型纤维蛋白酶原激活剂，自1996年以来，此药物是唯一一种被FDA（美国食品和药物管理局）批准用于急性缺血性脑卒中患者治疗的药物，目前阿替普酶静脉溶栓治疗是全国治疗指南推荐的有效手段[16]。但是因为静脉溶栓治疗具有较窄的时间窗，并且大血管再通率较低，且出血风险较高，对阿替普酶的使用产生了限制，致使全球范围阿替普酶溶栓治疗率较低[17]。国外研究结果表明，急性缺血性脑卒中患者采用阿替普酶静脉溶栓率为5%～10%，而我国溶栓率仅为1.9%。限制阿替普酶静脉溶栓治疗的主要限制因素为治疗时间狭窄，就目前而言国际和国内公认静脉溶栓治疗抢救缺血半暗带组织的治疗时间为4、5、6 h[18-19]。然而近年来临床研究认为，阿替普酶静脉溶栓治疗对于发病3 h内的急性缺血性脑卒中患者而言，可以将死亡率、致残率降低，并且能够有效改善患者的生活质量。然而大部分患者是无法在狭窄治疗窗口期内进行及时治疗。

动脉溶栓治疗目前是临床中广泛应用的有效手段，动脉溶栓治疗具有一定的安全性，其最主要的优点则是将治疗窗口期延长，使得丧失了治疗时机的患者可以重新进行溶栓治疗[20]。大量的临床研究证实，动脉溶栓治疗能够将颈内动脉系统和椎基底动脉系统血管的再通率进行提升，大脑中动脉闭塞、动脉分支闭塞、椎基底动脉闭塞以及颈内动脉闭塞的再通率可达到50%～60%。临床文献[21]报道，动脉溶栓治疗的再通率为20%～90%，此治疗方法可将患者的NIHSS评分和CSS评分（中国脑卒中临床神经功能缺损评分）进行有效改善，从而提升患者的日常生活能力，尤其是患者在患病早期采用阿替普酶予以动脉溶栓治疗，能够将患者NSE（血清神经元特异性烯醇化酶）、C反应蛋白、白介素-6、白介素-8以及S-100β水平降低，进而将炎症反应予以缓解，减轻神经元的损伤。然而，有关研究报道，阿替普酶动脉溶栓治疗会出现不良反应，尤其是因为再灌注引发的损伤、闭塞、血压不稳、深静脉血栓以及颅内出血等一系列并发症。为此采用阿替普酶动脉溶栓治疗的过程中，需要评估患者的适应证，患者进行治疗后需要对其病情进行相应的观察，并配合护理从而提升治疗安全性，将患者的不良预后予以改善。endprint

为进一步改善急性缺血性脑卒中患者的溶栓治疗效果，本研究对阿替普酶动、静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效进行对比分析，结果显示两组患者治疗后24 h、1周、2周的NIHSS（脑卒中量表）评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察1组患者的治疗总有效率为94.6%，与观察2组患者的91.9%比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后3个月，两组患者的血管再通率、病死率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。上述研究结果的原因可能为：阿替普酶作为一种糖蛋白，能够选择性地与血栓表面纤维蛋白进行结合，具有较强的特异性和亲和力，在时间窗内应用，无论采用何种方式均能获得良好的溶栓效果。

综上所述，本研究认为对急性缺血性脑卒中患者实施动脉溶栓治疗和静脉溶栓治疗均可获得确切疗效，建议医师根据患者机体状况为患者选择合适的溶栓治疗方式，以确保患者获得最佳临床疗效。

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（收稿日期：2017-08-21） （本文编辑：周亚杰）endprint