手术治疗腰椎间盘突出症的长期效果随访与评价

胡志海+徐昌财+刘勇鑫

【摘要】 目的：分析对于腰椎间盘突出者开展椎板开窗减压髓核摘除术的远期疗效和安全性。方法：回顾性分析2014年1月-2016年8月本院收治的行椎板开窗减压髓核摘除术患者102例的临床资料，均为单节段腰椎间盘突出。术前和末次随访时分别采用JOA、ODI评分评估其疗效，不同年龄段者及不同严重程度者的疗效。结果：患者治疗优良率为83.33%（85/102），再突出者15例，平均（15.25±1.47）个月，患者术前与末次随访的ODI、JOA各项评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，不同年龄组JOA各项评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；但不同年龄组ODI各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术前与末次随访时，Ⅲ级组ODI、JOA各项评分与Ⅰ、Ⅱ级组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：单节段腰椎间盘突出者行切除病变椎板摘除髓核术的远期疗效满意，复发率小，安全性强。实施该项手术的青年患者易出现腰背痛，但持续性腿痛概率低，且重度患者的手术效果较中低度患者稍差。

【关键词】 腰椎间盘突出； 椎板开窗减压髓核摘除术； 术后疼痛； 生活质量； 安全性； 远期

【Abstract】 Objective：To analyze the long-term effect and safety of lumbar disc protrusion with laminectomy decompression discectomy.Method：The clinical data of 102 patients with Laminectomy decompression discectomy in our hospital from January 2014 to August 2016 were analyzed retrospectively，they were mono-segmental lumbar disc protrusion.JOA and ODI scores were used to evaluate the curative effect，the different age groups and patients with different severity were evaluated before and at the last follow-up.Result：The excellent and good rate of the treatment was 83.33%（85/102），and 15 cases were prominent again，average（15.25±1.47） months.Before operation and at the last follow-up，the scores of ODI and JOA in patients were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.At the last follow-up，the scores of JOA in different age groups were compared，the differences was statistically significant（P<0.05），the scores of ODI in different age groups were compared，the differences was not statistically significant（P>0.05）.Before operation and at the last follow-up，the scores of ODI and JOA in Ⅲ group were compared with Ⅱ group and Ⅰ group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of single segment lumbar disc herniation，the laminectomy decompression discectomy with long term results are satisfactory，with small recurrence rate and high safety.The young patients who carry out the operation are prone to low back pain，but persistent pain has low probability，and the effect of severe patients is a little worse than the middle and low degree patients.

【Key words】 Lumbar disc protrusion； Laminectomy decompression discectomy； Postoperative pain；Quality of life； Safety； Long-term

First-authors address：Leping Second Hospital，Leping 333300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.001

腰椎間盘突出是一种严重威胁患者生命安全的疾病，为临床常见病、多发病。最近几年随着我国民众生活节奏的不断加快，其发病率也呈现出了不断上升的趋势，且朝向年轻化发展，手术为治疗该疾病的常用方法。椎板开窗减压髓核摘除术在治疗腰间盘突出方面也体现出了一定效果，其疗效也得到了一定认可，与其他方式相比，该手术特点在于不需要大面积剥离腰背肌，进而降低肌肉萎缩瘢痕化以及去肌肉效应发生；不会对椎管造成过多干扰，内部瘢痕不明显，降低术后粘连发生率；术野清楚，可避免误认为其他组织；全面去除压迫神经物质，另外也能解决黄韧带肥厚等问题。为探究该手术对不同严重程度及不同年龄患者的随访治疗效果，结合实际情况，本文选取2014年endprint

1月-2016年8月本院收治的行后路切除病变椎板摘除髓核术患者102例为研究对象，对其开展了长期效果随访，得出心得，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月-2016年8月本院收治的行椎板开窗减压髓核摘除术患者102例的临床資料。纳入标准：经诊断及医学影像证实，符合卫生部最新颁布的关于单节段腰椎间盘突出临床诊断标准[1-4]，患者均确诊为单节段腰椎间盘突出症；均行双侧/单侧椎板开窗减压髓核摘除术。排除标准：合并发育性椎管狭窄者；严重椎间盘突出引致马尾神经受损者；严重心脑血管疾病；其他器官器质性病变者；随访期间死亡者；开展全椎板/半椎板减压术者；多阶段减压者；精神疾患者。其中男59例，女43例；年龄18～62岁，平均（35.28±1.14）岁；随访2个月～3年，平均（2.5±0.4）年；单侧开窗42例，双侧开窗60例；手术节段：L3～4 2例，L4～5 51例，L5～S1 49例。

1.2 方法 手术均由本院高年资医生实行，麻醉方式均为硬膜外麻醉[5]。病患俯卧，常规铺巾，将发生病变的椎间盘上位椎体棘突视为核心，向正中纵向行切口，规格为6 cm。按照先后顺序，切开皮肤、皮下组织、筋膜，对骶棘肌剥离处理后牵开，去除椎板软组织。当完全确认病变间隙之后，使用椎板钳对发生病变的椎间隙上位椎板下缘和下位椎板上缘咬除，直至黄韧带连接处。在通常情况下，窗宽应在15 mm以下。关节突增生肥大内聚患者，应以潜行的方式，切除关节突内侧1/3皮质，暴露硬膜囊及神经根，使用棉片对上下方神经根加以保护。使用神经拉钩对硬膜囊加以保护，确认好突出的椎间盘位置和种类。使用尖刀环形切除突起后纵韧带以及椎间纤维环。对椎体后缘增生的骨赘实施咬除，摘除突出的髓核，尽可能摘除盘内大部分髓核，对神经根进行检查，查看是否全面解除粘连和压迫。在通常情况下，神经根移动幅度应在1 cm以上。完毕后，使用冰盐水及双氧水对伤口加以冲洗，完全内止血，使用生物蛋白胶对创面涂抹处理。治疗后对患者开展随访，最后随访日期为2017年6月。

1.3 疗效判定标准 术前和末次随访时分别采用JOA、ODI评分评估102例患者的临床治疗效果及不同年龄段者（以年龄中位数45岁为分界点，≥45岁组48例和<45岁组54例）、不同严重程度者（Ⅰ级突出41例、Ⅱ级突出42例、Ⅲ级突出19例）的随访疗效[6-7]。其中JOA是指日本骨科协会评估治疗分数，主要用于评价人体功能性障碍，分为膀胱功能、主观症状及临床体征，主观症状9分，膀胱功能（-6～0分），临床体征（6分），分数越高，功能越好。ODI评分包括旅游详情、社会活动、睡眠、站立、坐姿、行走、提物、生活自理及腰腿疼痛，每项5分，分数越高，说明患者相关得分越低。病患自我疗效判定参考标准为Macnab标准，优：无痛、运动受限，能参加正常工作和活动；良好：偶发非神经性疼痛，主要症状减轻，能够参加调整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍为残废和/或失业状态；差：检出持续的神经根受损表现、术后症状反复发作，不得不手术治疗。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。复发：手术后疼痛得以缓解，半年后出现既往临床症状，经CT、MRI等医学影像检查手段，证实存在压迫[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 102例患者术前与末次随访时治疗效果比较 虽说绝大部分病患术前均存在腰痛情况，但较少存在持续性腿痛情况。术后末次随访证实：患者治疗优良率为83.33%（85/102），再突出者15例，平均（15.25±1.47）个月，均经融合术后得以缓解，其中男13例，女2例；L4～5 8例，L5～S1 7例；双侧开窗4例，单侧开窗11例。102例患者术前与末次随访的ODI、JOA各项评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1、2。

2.2 不同年龄组治疗效果比较 术前，两组JOA、ODI各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，两组JOA、ODI各项评分均优于术前，且两组JOA各项评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组ODI各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3、4。

2.3 不同严重程度治疗效果比较 末次随访时，三组JOA、ODI各项评分均优于术前（P<0.05）；术前与末次随访时，Ⅲ级组ODI、JOA各项评分与Ⅰ级组、Ⅱ级组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5、6。

3 讨论

行椎板开窗减压髓核摘除术适应证包含：影像学证实经1.5个月保守治疗无效，具有神经定位体征，排除手术禁忌证[9]。与其他方式相比，该手术特点在于不需要大面积剥离腰背肌而降低肌肉萎缩瘢痕化以及去肌肉效应发生；不会对椎管造成过多干扰，内部瘢痕不明显，降低术后粘连发生率；术野清楚，可避免误认为其他组织；全面祛除压迫神经物质；另外也能解决黄韧带肥厚等问题[10]。关节突间开窗术全面保护关节面脊柱三关节面复合体以及关节突，进而防止脊椎后柱失去稳定性，有研究认为就髓核摘除程度而言，髓核摘除多寡和疗效无显著差异[11]。但就本组而言，建议要将脱出的髓核与椎间隙中残留的髓一并切除。

当前关于该疾病的观察指标与治疗方式存在差异。有学者对接受单纯椎间盘摘除者开展多年研究，证实满意率在60.00%，有25.00%的病患主诉康复过程中在存在疼痛现象[12]。本研究结果显示，102例患者优良率为83.33%（85/102），绝大部分患者反映术后存在腰部疼痛现象，但少见持续腿痛。出现再突出平均（15.25±1.47）个月，与文献[13]报道手术满意度75.00%～94.00%相近。endprint

通常认为，ODI在反映病患术后生活情况中有较强公允性，而JOA分数在描述病患疼痛情况方面公信度较强。本研究结果显示，102例患者术前与末次随访时的JOA、ODI各项评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），提示对于单节段腰椎间盘突出症病患，开展此手术，远期效果较好，值得首选。术前，不同年龄组JOA、ODI各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，不同年龄组JOA、ODI各项评分均优于术前，且不同年龄组JOA各项评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但不同年龄组ODI各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示青年病患接受单纯椎板开窗减压髓核摘除术的手术预期可能比中老年低，建议在必要时，可对青年病患开展其他类型手术。出现上述情况原因可能为：首先，青年活动量大，参加体育运动者对于腰背肌肉韧带有极高要求，术后椎间隙狭窄，小关节紊乱，破坏腰部内环境平衡，引发腰部疼痛；其次，青年病患不重视术后康复训练，锻炼力度不够，肌肉很难承受剧烈运动，韧带和肌肉过度疲劳，引发腰痛[14]；再次，青年群体工作压力大，对于机体要求更高，进而无法得到心理满足；另外，青年患者心理因素也为引起疼痛的原因[15]。

本研究结果显示，末次随访时三组JOA、ODI各项评分均优于术前（P<0.05）；术前与末次随访时，Ⅲ级组ODI、JOA各项评分与Ⅰ级组、Ⅱ级组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），说明疾病严重程度和术后疼痛呈现正相关，和术后生活质量呈现负相关[16]。出现这种情况的原因主要为：腰椎间盘突出病患本身就合并椎间隙狭窄/不稳；手术无法改变上述因素引致的腰痛[17]；Ⅲ级患者的椎间盘突出通常连同上下终版一并脱落，进而引发相对严重炎症，机体内炎性细胞数量增多[18]；术中，重度病患的切除范围比中轻度者大，从客观角度而言，也是引起稳定性不佳的原因[19]；该疾病的病程长，长期卧床，肌肉力量退化[20]。

综上所述，对于单节段腰椎间盘突出者，行切除病变椎板摘除髓核术远期疗效满意，复发率小，安全性强。青年病患实施该项手术，出现腰背痛概率较大，但持续性腿痛概率低。重度病患行此类手术效果较中低度病变者稍差，建议合并其他方式或加强术后锻炼。

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（收稿日期：2017-10-16） （本文编辑：董悦）endprint