2018年《英国基于证据的预防管理糖尿病营养指南》解读

程改平，李舍予，胡雯*

糖尿病患者数量在全球范围内快速增长，我国已成为糖尿病大国。营养治疗是糖尿病整体治疗的基础，在糖尿病治疗中占据重要地位。美国糖尿病学会（ADA）在既往指南中提出，每一例糖尿病患者应接受医学营养治疗［1］，强调营养在整体治疗中的重要作用。国际糖尿病联盟、美国临床内分泌医师协会、欧洲糖尿病研究学会等机构也强调营养是糖尿病重要治疗措施。我国于2011、2013、2015年分别颁布了中国糖尿病医学营养治疗指南和共识［2-4］。但是对于糖尿病营养管理具体策略各指南尚存在差异。

2018年3月，英国糖尿病协会（Diabetes UK）发布《英国基于证据的预防管理糖尿病营养指南》（简称“UK指南”）［5］。UK指南由专业营养师专家小组基于最新研究证据，采用GRADE重新进行证据评级，对糖尿病的预防和管理模式在2011年版本［6］基础上进行了修订，包括教育和治疗实施、2型糖尿病预防、1型糖尿病和2型糖尿病血糖控制、心血管疾病风险管理、糖尿病并发症管理和其他问题（包括合并症、营养支持、妊娠期和哺乳期、进食障碍、微量营养素、食物补充剂、功能性食品、商业性糖尿病食品，以及营养性和非营养性甜味剂）等内容；扩充了关于妊娠期血糖管理和糖尿病预防等部分；强调基于食物而非营养素的饮食策略推荐，也强调了基于族裔、个人生活方式等个性化、多样化的饮食策略推荐；修订了体质量管理的建议，包括延缓2型糖尿病发展的内容。

本文主要介绍UK指南对我国营养师或临床医务人员的借鉴意义，并与我国最新指南《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》［2］进行对比。

1 营养管理和治疗实施模式

UK指南推荐内容主要有：在糖尿病以及有风险发展为2型糖尿病的人群中，推荐营养管理作为整合式教育和临床治疗中的一部分；在糖尿病和2型糖尿病高风险人群中，由注册营养师给予持续的营养建议指导；在糖尿病患者每年随访中提供结构化糖尿病教育；对少数民族人群提供文化敏感的多重教育；在教育中采取以个人为中心的方法和多种学习方式。

与中国糖尿病营养指南不同，UK指南未使用“医学营养治疗”，而用“营养管理”一词，更强调综合管理。管理对象不仅包括糖尿病患者，还包括未患人群（高风险人群）。管理的内容不仅包括血糖控制，还包括体质量管理、生活质量和降低心血管风险等。

UK指南强调由注册营养师给予营养建议指导，与ADA、美国糖尿病教育学会和美国营养与饮食学会推荐均一致［1，7］。在我国，目前尚无相应的国家立法注册营养师管理制度，专业营养师极为缺乏。中国营养学会自2016年正式宣布启动行业内营养师水平考试和注册工作，并发布了《注册营养师水平评价制度暂行规定》等系列文件，明晰了专业要求，以及免试和考试注册备案的方案。2016年上海开始试行注册营养师考试，仅有193人合格报考［8］，2017年正式开始在全国第1次开展注册营养师考试。为加强注册营养师人才队伍建设，加快规范化课程教学培养的进程，自2017年8月开展注册营养师课程教学基地申请，50所高校递交了注册营养师课程教学基地申请，经专家审核后30所高校获批为首批注册营养师课程教学基地。有望为我国培养更多的营养师。

UK指南指出，结构化糖尿病教育项目对糖尿病患者（1型和2型）以及高危人群均有益，可改善生活质量、糖尿病压力、血糖控制、严重低血糖和酮症酸中毒。实施时应遵循英国国家卫生和临床技术优化研究所（NICE）的标准。

2 膳食结构和营养素

UK指南的一个重要的更新在于饮食推荐建议更多基于食物，而非营养素进行。这与我国现行的糖尿病饮食指南不同。事实上，基于食物的推荐更有利于患者的理解和具体的执行，但对营养师及其对本地常见食物的理解要求更高。UK指南对膳食模式也进行了推荐，包括地中海饮食和DASH饮食，从而降低心血管风险。

这些饮食的共同特点：减少盐摄入（＜6 g/d）；每周吃两份富含油的鱼（三文鱼、鲭鱼、沙丁鱼等）；吃更多的全谷类、水果和蔬菜、鱼、坚果和豆类；吃更少的红肉和加工肉类、精致碳水化合物和含糖饮料；采用不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，限制反式脂肪酸摄入；限制酒精摄入，≤14个单位/周（英制单位，相当于乙醇量不超过10 g/周）。

地中海饮食是欧洲地中海北岸国家常见的传统饮食，分布于法国、意大利、希腊等国，长期以来被认为是一种健康的饮食，在糖尿病及肥胖患者中的应用也有大量证据支持［9-11］。其特点为大量新鲜蔬菜水果（生食）、坚果、橄榄油和红葡萄酒等。由于历史原因，英国居民对地中海饮食的熟悉和接受程度较高，与本地饮食习惯相对一致，推广比较简洁。DASH饮食则是一种为高血压防治设计的健康饮食模式［12-13］，其特点为增加蔬菜、水果、低脂奶、禽类和鱼类，减少红肉类、饱和脂肪酸和含糖饮料等。近年来不少证据均显示其在糖尿病患者中对血糖控制及体质量管理均有一定优势［14-16］。但在我国，糖尿病患者更多选择全脂奶和猪肉，而低脂奶、禽类和鱼类食物选择较少，很多患者担心影响血糖几乎不吃水果，或仅进食很少水果。尚须对患者进行指导，调整生活习惯。

我国现有糖尿病营养指南的推荐主要基于营养素，建议三大宏量营养素比例为碳水化合物45%～60%、蛋白质15%～20%、脂肪25%～35%［2］。该推荐基于更多营养学研究，具有较为完善的证据基础，更适用于专业人士运用营养计算软件配制食谱和饮食教育使用。在膳食模式方面的推荐则与UK指南相对一致，我国指南指出，低碳水化合物、限制能量的低脂饮食或地中海饮食在短期内（＜2年）可有效减轻体质量；限制能量的地中海饮食能降低糖尿病患者心血管疾病的风险；地中海饮食有助于降低糖尿病的发生风险。研究表明，地中海饮食对预防糖尿病的发生和进展有益［9-11］。UK指南也推荐地中海饮食和DASH饮食，并且建议进食富含油的鱼（富含ω3脂肪酸）。我国居民尤其是内陆地区居民，并不经常进食鱼类，有限的鱼类食物以河鱼为主，因此以上膳食推荐与我国传统饮食习惯有较大区别，在参考应用时应加以注意。

UK指南对饮酒的限制相对我国指南较宽限。我国指南不推荐糖尿病患者饮酒，建议女性不超过1个酒精单位/d，男性不超过2个酒精单位/d，建议饮酒不超过2次/周。UK指南对酒精的推荐与英国民族传统、国民生活习惯对酒精的依赖有关，且英国与我国酒类存在较大差异。而近期也有研究提示即使少量饮酒对健康仍具有明显的危害［17-18］。因此，在酒类推荐上更应遵从我国指南的推荐。

3 体质量管理

与我国指南一致，UK指南高度强调体质量在糖尿病管理中的重要作用。指南指出，对超重或肥胖糖尿病患者，为减轻血糖控制，一经诊断应尽可能减少体质量至少15 kg；为改善血糖控制和心血管疾病风险，通过减少能量摄入和增加能量消耗的方式减少至少5%的体质量。对无糖尿病人群推荐采用个体化的策略，包括膳食、身体活动、手术和药物策略。

该推荐基于近期发表的随机对照试验（RCT）纳入了英格兰和苏格兰306例未使用降糖药物的超重、肥胖糖尿病患者，其中干预组给予低能量总体膳食替代方案（825～853 kcal/d，59%碳水化合物，13%脂肪，26%蛋白质，2%膳食纤维）3～5个月序贯常规饮食方案（50%碳水化合物，35%脂肪和15%蛋白质）。12个月后，干预组中24%的患者体质量减轻＞15 kg，并有46%的糖尿病患者病情缓解，而对照组体质量减轻则不明显，仅4%的糖尿病患者出现病情缓解［19］。

UK指南也对极低能量膳食（VLED）和代餐等进行阐述。VLED是指能量摄入＜800 kcal/d，通常为液体代餐食品，这种食品营养全面，维生素和矿物质达到每日参考摄入量的100%。UK指南指出VLED对于2型糖尿病患者3～6个月体质量减轻非常有效。NICE不推荐常规使用VLED，并且建议这类饮食应该最多持续或间断使用12周。我国指南也明确指出，不推荐2型糖尿病患者长期使用VLED，主要考虑该饮食干预很难长期坚持，而且终止后容易反弹。

总体膳食替代（total diet replacement，TDR）/代餐计划（meal replacement plans）研究表明，由全营养素配方液体完全代替食物，提供800～1 000 kcal/d，持续12周或者部分（代餐计划）对于2型糖尿病患者均是有效的。使用TDR的研究报道平均体质量减轻约15 kg，并且缓解了2型糖尿病病情［19］。我国指南认为，代餐治疗作为医学营养治疗的一部分，满足了专业和便捷的双重要求，易于规范化。因此，可以适当应用。

4 预防2型糖尿病

UK指南对预防2型糖尿病部分单独分节阐述，具体内容包括：在高危人群中，至少减轻5%的体质量，可减少2型糖尿病风险；减少2型糖尿病高危人群风险的生活方式干预策略包括限制能量摄入、减少总脂肪酸和饱和脂肪酸摄入、增加膳食纤维摄入、增加身体活动；建议膳食模式包括地中海膳食、DASH饮食、素食者和严格素食者膳食、北欧健康饮食（the Nordic healthy diet）和中等碳水化合物限制；食物方面，建议包括更多的已明确可以减少一般人群风险的某些食物，如全谷类、某些水果、绿叶蔬菜、酸奶和奶酪、茶和咖啡，减少在一般人群中增加风险的某些食物，如红肉和加工肉类、土豆，特别是炸薯条、含糖甜饮料和精致碳水化合物；在少数族裔中提供适应文化的、多种生活方式干预手段降低2型糖尿病风险。

可以看出，以上推荐不仅包括2型糖尿病前期，还包括一般人群。因此，糖尿病推荐饮食的覆盖人群并非仅局限于糖尿病患者，这与我国指南的推荐也相一致。然而，DASH饮食和地中海饮食与我国饮食习惯差异较大，推广尚有困难。不过可以在具体制定营养方案时参考健康饮食模式根据个体情况进行调整。

5 其他

低血糖是糖尿病的重要并发症之一。在UK指南中，针对低血糖发作时的加餐处理与我国指南推荐的“双十五原则”相一致，即在低血糖发作时口服15～20 g葡萄糖或对应含糖量的食物；如果15 min后血糖水平未升高至4 mmol/L，则给予重复剂量。

糖尿病肾病是我国糖尿病患者常见的并发症［20］。糖尿病肾病患者应提供个体化策略以便使营养不良的风险最小化。包含两条内容：提供钾、磷、盐和能量摄入作为临床必须；不常规限制蛋白质摄入。糖尿病肾病患者是否限制蛋白，在不同指南中尚存在争议。一般认为，低蛋白摄入可以延缓肾病进程［21-22］，我国专家共识建议从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白摄入量为0.8 g·kg-1·d-1，慢性肾脏病（CKD）3期及以下患者〔估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白摄入量为 0.6 g·kg-1·d-1［22］。对 eGFR＜25 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者，若其耐受性好，可选择约0.4 g·kg-1·d-1的蛋白质摄入量。而国际肾脏病组织改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议限制成年人蛋白质摄入量为0.8 g/d［23］。然而，严格的限制蛋白质饮食可能会加重患者的营养不良，而且患者很难长期坚持。此外，部分患者在低蛋白饮食时，需要同时补充一些氨基酸制剂。

商业性糖尿病食品、糖和其他甜味剂常是糖尿病患者及家属较为关注的领域。考虑到商业性糖尿病食品会误导消费者，让消费者认为这类食品为健康食品，实际上，这类食品常是高能量的，而且和普通食品所含能量、饱和脂肪酸类似，UK指南明确建议：（1）避免摄入被标以“糖尿病的”或“适合糖尿病的”食品；（2）减少摄入游离糖、含糖饮料、额外添加的果糖和糖醇类；（3）非营养性的（人造的）甜味剂是安全的，可以推荐。在我国指南中，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，但适量摄入糖醇或非营养性甜味剂是安全的［2］。美国食品药品监督管理局（FDA）批准的5种非营养性甜味剂分别是：乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。英国批准的非营养性甜味剂有乙酰磺胺酸钾、天（门）冬氨酰苯丙氨酸甲酯（即“阿斯巴甜”）、糖精、甜叶菊和三氯蔗糖等。糖醇类属于营养性的甜味剂，存在于水果和人造食品中，在英国，商业性糖醇类如木糖醇、麦芽糖醇等是安全可用的。因此，糖尿病患者适量食用这些甜味剂是安全的。

营养管理作为生活方式干预中的重要环节，是糖尿病预防和治疗的基础，包含营养教育和营养支持等内容。而我国糖尿病患者接受营养教育的比例低（约20%患者从未接受任何营养教育）［24-26］，实施营养教育的医务人员包括医生、护士和营养师等。大量患者的营养知识受坊间传闻和商业宣传支配，饮食行为常存在误区。这给我国糖尿病健康教育造成了很大的挑战，同时也给我国全科医生参与糖尿病综合管理实践提出了机遇。UK指南的推荐内容主要针对英国社区医疗机构的健康工作者。而在我国社区营养师广泛缺位的情况下，全科医生对糖尿病营养管理相关知识的掌握，对我国糖尿病患者的综合管理具有重要的作用。

作者贡献：程改平、李舍予、胡雯进行文章的构思与设计、论文的修订、负责文章的质量控制及审校；程改平进行文献/资料收集、文献/资料整理、撰写论文；程改平、胡雯对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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