妊娠期腰痛的影响因素及其康复治疗进展

汪敏加，廖远朋

2015年《中国人口形势分析与展望学术研讨会综述》中指出，2014年我国出生人口1 687万人，较2013年增多47万人，表明全国每年分娩后女性大约有1 600万。且随着国家二孩政策放开后，新生儿及孕产妇人数会更多［1］。

腰痛是指背后腰、骶部疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢的放射痛［2］。而妊娠期腰痛（low back pain during pregnancy，LBPP）是妊娠期甚至分娩后发生率较高的一项骨骼肌肉障碍，也是妊娠期排行首位常见症状。有研究指出，LBPP发生率在孕妇中高达50%～80%［3-5］。有研究将腰痛与腰骶部的骨盆痛（posterior pelvic pain，PPP）区分，有研究则没有区分。在没有将腰痛与PPP分开的研究中，其发生率分别为21.5%［6］、72.0%［7］和 76.6%［8］。在一项将腰痛与PPP分开的研究中，腰痛发生率为17%，PPP发生率为54%，而同时有腰痛和PPP症状发生率为29%［9］。还有一项将腰痛与PPP分开的研究报道腰痛发生率为33%，PPP发生率为50%［10］。其中部分患者随着婴儿的出生即妊娠终止，腰痛消失，而超过1/3的女性在分娩后1年以上仍旧经历着腰痛［11］。

中国LBPP临床治疗现状不佳，缺乏专业的针对性治疗和健康指导，导致部分患者以消极的方式应对，极大降低了孕妇日常生活和工作能力。孙珂等［12］对206例LBPP孕妇进行应对方式的问卷调查，发现妊娠晚期腰痛孕妇由于缺乏相关知识，也无法从医务人员处获得对应的健康指导，对于腰痛大多采用回避和屈服的消极应对方式。孙珂等［13］对248例腰痛孕妇调查发现，其中发生腰痛症状后采用休息缓解腰痛者216例（87.1%），采取冰敷或热敷等方法缓解腰痛者5例（2.0%），采取压迫或按摩缓解腰痛者11例（4.4%），采取做操或其他活动方法缓解腰痛者16例（6.5%）。本文旨在通过查阅国内外文献，了解LBPP发生情况、影响因素以及目前较为有效的康复治疗手段，为改善妊娠期及分娩后腰痛的症状提供参考。

1 LBPP对孕妇的影响

腰痛可以发生在妊娠3个月后的任何时期，以妊娠晚期发生率最高［14］。LBPP主诉的症状不同，有轻微的疼痛，有严重影响生活的疼痛，还有伴腰骶部神经根症状。孙珂等［13］调查了中山大学附属第三医院妇产科妊娠晚期孕妇364例，腰痛发生率为68.1%（248例），而248例腰痛孕妇中，症状逐渐加重的有60.4%（150例），疼痛程度不变的有33.1%（82例），症状逐渐减轻的仅有6.5%（16例）。一方面证明LBPP的高发率，另一方面也说明孕妇以及家属对LBPP的认识和积极治疗不足。

2 LBPP影响因素

目前，腰痛发生的原因存在很多争议，LBPP发生的原因亦不明确。综合查阅近期的研究，发现虽然LBPP并未有明确的原因，但与多种因素密切相关，这些因素可能会极大增加LBPP的风险。

2.1 腰骶结构 腰痛与腰骶骨骼形态的改变有密切的相关性，然而研究报道LBPP与腰骶骨骼形态的改变却无直接的相关性［5-6］。

随着妊娠时间延长以及胎儿的生长发育，子宫逐渐增大，姿势体态发生了明显改变，妊娠期腰椎前凸程度及骶骨倾斜角度均显著增加，且子宫对腰骶神经丛也可能会产生压迫［15］。然而研究发现腰骶形态的改变与LBPP无直接的统计学相关性［5-6］。

2.2 心理因素 心理因素与腰痛的关系已得到很多研究证实。在欧美，心理检查已成为腰椎功能检查的组成部分。有研究指出，LBPP与抑郁、焦急等情绪以及疲劳、恶心等躯体症状常伴随发生［16］。ROSE等［17］认为身体的症状与心理状态密切相关，在处理腰痛时，也要重视心理因素。ALBERT等［18］认为妊娠前的腰部创伤史、经产妇、较高的精神压力以及较低的职业满意度均是LBPP的影响因素。

2.3 生产方式 世界卫生组织（WHO）的研究报道指出，亚洲地区剖宫产率为27.3%，而我国已成为亚洲地区剖宫产率最高的国家，2012年已达到46.2%，超过WHO推荐上限的3倍，居世界首位［19］。2014年国家卫生部发布消息，我国剖宫产率现已突破50%。中国和欧美国家在妊娠方式的认识上差异较大。剖宫产除医源性的原因，还有社会性因素。在我国社会性因素剖宫产数目呈不断上升的趋势，WHO 2007—2008年研究报道显示，中国社会性因素剖宫产率最高，达11.7%［20］。

KAINU等［21］调查了600名分娩后女性，发现分娩后1年仍旧持续出现腰痛，剖宫产女性发生率为18%，显著高于顺产女性的10%。王岚等［22］对592例LBPP产妇进行研究，指出不同的分娩方式与分娩后持续出现腰痛也存在相关性。其指出有手术指征的剖宫产和顺产分娩后腰痛的发生率基本一致，而社会因素的剖宫产与分娩后腰痛有密切关系。

2.4 运动习惯和体力活动 国外很多学者针对妊娠期运动的风险和益处进行了大量研究。妊娠期适度的体力活动以及休闲体育活动是被大量研究肯定及推荐的［15，23-24］，这些研究均证明妊娠期适度运动对于孕妇而言是中性或有大量益处的。

MOGREN［25］对妊娠前长期规律性（连续多年）的休闲体力活动或运动与LBPP的关系进行了研究。表明长期规律的运动将会极大降低LBPP的风险。而妊娠期运动与LBPP的发生关系则不明确。研究指出孕妇受孕时的身体状况对于LBPP的发展是一个至关重要的因素。而妊娠前的运动则决定了孕妇的身体状况。

但是，妊娠期参加繁重体力活动工作者均有较高的腰痛风险，且可能会缩短妊娠期［8，10，25-26］。

2.5 其他因素 有研究推论，妊娠期腰骶功能障碍可能与激素水平有直接相关性。妊娠早期机体内雌激素、孕激素增加，机体内环境发生改变［27］，如月经不调、关节活动度不足均被认为是LBPP的高危因素［7］。松弛素增加被认为是妊娠前3个月腰背痛的原因。

妊娠期及终止妊娠阶段孕妇体质量或体质指数（BMI）显著高于正常孕妇，则其LBPP发生率较高。ORVIETO等［27］指出LBPP孕妇BMI显著高于无腰痛者。

此外，多项研究指出妊娠前有腰痛史或既往出现过LBPP的经产妇更容易出现 LBPP［8，25］。TO 等［8］指出，妊娠前的腰痛史是LBPP最重要的影响因素之一。KAINU等［21］指出，有腰痛史的女性，在分娩后1年仍旧持续出现腰痛的发生率显著增加。

3 国内外LBPP的康复治疗

妊娠期及分娩后进行积极的物理治疗可以帮助缓解腰部及骨盆区域的疼痛。常用的物理治疗方法包括健康教育、运动疗法、手法治疗、护具、物理因子及以上多种方法的组合。

3.1 运动疗法 多项研究证实，运动疗法是十分有效改善LBPP的一项措施，可以减轻疼痛，提高功能，并且有效控制由于妊娠而出现的腰部和骨盆的症状。相关研究主要集中在核心稳定性训练及柔韧性训练［24-25，28］。

3.1.1 核心稳定性训练 躯干的稳定性训练常是运动疗法中最受关注的，有效的运动疗法多关注增加脊柱以及盆底周围肌肉的力量。其中核心力量的改善用来抵消妊娠期所增加的腰椎前凸程度，这种内在的支持力来自动态的躯干稳定性训练。有研究已证实核心稳定性训练在治疗慢性腰痛方面是十分有效的［27］。核心稳定性训练需要严格控制身体姿势，可以通过瑞士球等设备所提供的不稳定表面，增加训练者腰部的本体感觉输入，同时激活、募集更多的核心肌群运动单位，改善神经肌肉控制能力。这尤其适用于在妊娠早期即出现明显腰痛症状的患者。

若患者在妊娠晚期出现急性腰痛症状，则其从腰椎稳定性训练的受益则受到质疑，由于妊娠晚期离分娩时间近，很多产妇在分娩完即刻腰痛的症状就得到明显缓解。多数情况下，躯干的稳定性训练建议用于LBPP患者，但妊娠12～16周后需禁止俯卧位练习以及长时间的仰卧位练习。侧卧位以及手/膝支撑或坐位的训练体位更佳。妊娠期的躯干稳定性训练也十分推荐在水下进行。

核心稳定性训练在欧美国家的LBPP康复治疗中较为普遍，而国内妇产医院的临床门诊则少见，目前国内关于孕妇腰腹肌力训练的研究也较少。近几年，国内临床上也开始关注妊娠期孕妇的核心功能，李琳等［28］对浙江省人民医院28例20～35岁，妊娠12～16周的腰痛初产孕妇开展了12周的核心稳定性训练治疗，发现与无训练治疗的腰痛孕妇相比，其腰痛的疼痛程度和持续时间出现了显著性的改善。

3.1.2 柔韧性训练 除了肌肉力量外，软组织的柔韧性也是需要关注的一点，常被建议以降低组织的僵硬和紧张度，改善血液循环同时减少由于软组织僵硬而造成的局部环节活动受限。主动的自发参与牵拉和活动度改善技术对于LBPP的物理治疗来说是非常重要的环节。VOSS等［29］对LBPP患者进行的感觉神经肌肉促通技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）的D2屈曲模式来纠正右侧上肢及躯干的屈曲旋转侧屈链 FRS（flexed，rotated，and side bent，FRS）疗效显著。一些拉伸和关节活动度的练习可以恢复腰椎的生理活动度，其中多数均可以用于妊娠期女性。而俯卧位的练习、长时间的仰卧位练习或者腹部收紧的练习则不适用。

3.2 手法治疗 有研究表明，手法治疗对于LBPP女性而言十分安全有效，并不会对孕妇的腰椎、骨盆以及胎儿的发育造成不良的影响。并且由于不使用药物，这种治疗方式很容易被患者接受［30］。

美国物理治疗教材《女性健康与物理治疗》［31］中提到，手法治疗中目前较为普遍的是按摩疗法和关节松动术，如麦特兰德关节松动术适用于脊柱节段关节活动度受限的孕妇。肌肉能量技术则是一种温和的适用于孕产妇的手法。孕妇可以坐位或者侧卧位进行治疗，被动手法治疗可以恢复身体阶段的旋转、侧屈以及前屈、后伸的活动度。多数被动手法治疗以孕妇侧卧位为主，在恢复节段旋转、侧屈、前屈或后伸均容易操作。

此外手法按摩和针灸也受到国外临床的推崇，但是国内目前还未见妊娠期女性手法或针灸的研究报道。OSWALD等［30］指出，按摩治疗可以有效且迅速缓解亚急性期及慢性LBPP。而对于急性期LBPP患者，OSWALD等［30］以及FURLAN等［32］均指出针灸和脊柱手法治疗则是十分有效的手段。由于对象的特殊性，开展研究在一定程度上受到了限制。虽然目前并无研究指出手法按摩或针灸会对孕妇的腰椎、骨盆以及胎儿的发育造成不良的影响，但是对于妊娠期女性而言，腰骶部位的刺激性治疗需谨慎，注意避免在妊娠初期（12周内）或妊娠晚期进行［31］。

3.3 健康教育及其他 也有研究发现，妊娠期及分娩后生活方式的健康教育也对LBPP女性的生活质量有明显的改善［33］。有研究报道，结合健康教育、手法治疗和护具的综合物理治疗能有效改善LBPP，但对于这些结论，已公开发表的研究和支持的数据不足［31］。

除被动的手法治疗和主动的运动训练之外，也有研究指出外部的支持护具能起到积极的作用，尤其是对于有工作需要或是需要外出活动的LBPP患者。CARR［34］研究指出带有支持性腰带的LBPP患者，其平均疼痛分数以及活动中的疼痛指数均出现显著性下降。

此外，运动功能贴布是一种无药物的弹性贴布，在治疗普通人骨骼肌肉系统损伤及疼痛上效果显著。KAPLAN等［35］对33名LBPP孕妇（妊娠期10～30周）进行了对照试验，发现机贴组接受治疗5 d后腰痛的疼痛症状和功能障碍发生了较显著的改善。虽然目前关于运动机能贴布治疗LBPP的证据不足，但是提供了一个新思路和视角。

4 小结与展望

LBPP病因尚不明确，受到多因素的影响，包括心理因素、分娩方式、运动习惯和体力活动以及妊娠期体质量、妊娠前腰痛史等，而腰骶结构是否为影响因素尚不明确。

国外常用的康复治疗方法主要以核心稳定性相关的运动疗法为主，包括力量训练和柔韧性训练的效果得到了很多证据的支持；此外还有手法治疗、健康教育、运动疗法、护具、运动功能贴布以及以上多种方法的组合。但是很多治疗方法支持的研究数据不足。

LBPP多发生在妊娠晚期，是妊娠期排行首位的症状，中国LBPP临床治疗现状不佳，缺乏专业的针对性治疗和健康指导，导致多数患者以消极的方式应对，极大降低了孕妇日常生活和工作能力。随着中国二孩政策的开放，孕产妇人数将迅速增长，同时随着健康和康复意识的逐渐增强，专业的康复治疗和健康指导亟须推广和普及。

本文文献检索策略：

以“low back pain，pregnancy，postpartum”为关键词检索PubMed及EBSCO，以“腰痛、妊娠期、产后”为关键词检索中国知网（CNKI）及万方数据知识服务平台。文献纳入标准：（1）与妊娠期腰痛相关的前瞻干预性应用研究报告；（2）已在学术期刊出版的全文或摘要；（3）仅录入英文或中文文献。

作者贡献：汪敏加进行文章的构思与设计、文献/资料收集、文献/资料整理、撰写论文、进行论文的修订；汪敏加、廖远朋进行文章的可行性分析、负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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