饮食因素对糖尿病影响的国外研究述略

刘雅芳，刘琳，艾思睿，杜丽坤

糖尿病是当前非常普遍的慢性非传染性疾病之一。近10年，糖尿病发病率呈现快速增长势头，且发展中国家的上升速度已经超过了发达国家［1］。我国是糖尿病第一大国，根据2017年发表的统计数据，截至2013年，我国糖尿病患病率达10.4%，糖尿病前期率更是达到了35.7%［2］。糖尿病目前未明确致病的病原体，饮食、生活方式、环境、遗传等因素在发病中占很大比例。其中，合理饮食对预防与控制糖尿病具有重要作用，高糖、高脂饮食一直是与糖尿病相关的热门话题，到底怎样吃才合理，还要以科学研究结论为依据。本文通过对PubMed、Elsevier、American Diabetes Association 数据库中关于饮食与血糖关系的论文进行检索，撷取相关研究结论，以期能够科学指导糖尿病患者饮食。

1 高糖饮食对糖尿病的影响

1.1 高糖饮食的定义 高糖饮食是一个相对概念，尚没有一个统一、量化的标准。目前，糖摄取的量化指标主要分两类：一类表示为糖转化能量占总摄取能量的百分比；另一类则直接计算每日摄取糖的质量（通常单位为g/d）。针对健康人群，世界主流的营养推荐指南对糖摄取量的规定大致相同。世界卫生组织（WHO）推荐，无论成年人还是儿童，每天游离糖（free sugar）摄入量应低于总摄取能量的10%，当游离糖摄入量低于总摄取能量的5%时，则更有益于健康［3］。美国饮食指南（2015—2020）做出了相似的建议，只是将“游离糖”换成了“添加糖（added sugar）”，其建议每日添加糖的摄入量应控制在总卡路里量的10%以内［4］。

在糖尿病相关研究中，不同文献对“高糖”的设定范围则有所差异。2015年SCHLÖGL等［5］在饮食与体质量关系研究中，将“高糖”定义为糖摄取量大于总卡路里量的75%。2017年LUNDSGAARD等［6］在研究饮食对脂质诱导的胰岛素抵抗时，将“高糖”定义为糖摄取量大于总卡路里量的80%。上述两项的研究对象均为健康人群，且需要短时间内出现高糖情况，因此高糖的设定值偏高。2017年JUNG等［7］统计了2008—2015年部分文献对“高糖”的定义，结合自己的研究，将“高糖”定义为糖摄取量大于总卡路里量的55%。

1.2 高糖饮食对2型糖尿病（T2DM）的影响 T2DM在各种类型的糖尿病中最为普遍，占糖尿病患者总数的90%～95%。T2DM主要表现为胰腺β细胞功能障碍和靶器官胰岛素抵抗。肥胖、缺乏运动和高能量饮食是导致T2DM发病率飞速上升的3个主要原因［8］。人体90%的内源性葡萄糖来自肝葡萄糖生成（hepatic glucose production，HGP）作用，是维持体内葡萄糖稳态的重要组成部分。对于T2DM患者，HGP率高于正常生理水平，且胰岛素依赖的HGP抑制作用受损，导致葡萄糖生成增加。与此同时，HGP损伤常表现为肝胰岛素抵抗，造成葡萄糖代谢下降［9］。在各种因素的共同作用下，T2DM患者表现为高血糖。控制高糖饮食的摄入，可以控制葡萄糖生成的源头，从而有效降低T2DM患者血糖水平。

关于高糖饮食与T2DM之间的关系，目前已经做了大量研究。SNORGAARD等［10］对1 376名受试者分别选择低糖或中糖饮食（糖含量＜45%）与高糖饮食（糖含量45%～60%），分析高糖饮食与T2DM的关系，结果显示与高糖饮食比较，低糖或中糖饮食的T2DM患者血糖控制得更好，并且控糖的严格程度与血糖水平呈显著相关性。此外，低糖饮食也有助于降低青少年T2DM的发病率［11］。

1.3 高糖饮食对1型糖尿病（T1DM）的影响 T1DM属于自体免疫性疾病，主要表现为胰岛β细胞破坏，从而导致胰岛素分泌绝对量减少，占糖尿病总数的5%～10%。T1DM主要分为2种类型：1A型为细胞介导的自身免疫攻击β细胞；1B型更为少见，多发于某些亚非族裔，发病机制尚无明确解释。T1DM具有3点显著的流行病学特征：（1）多发于20岁以下的青少年；（2）有明显的地域差异，如我国18岁以下青少年T1DM的发病率仅为0.57/10万，远低于英国（18～20/10万）和芬兰（48～49/10万）；（3）发病年龄呈显著下降趋势［12］。T1DM表现为胰岛素分泌量绝对不足。因此，控制糖摄入量显得尤为重要。过量糖特别是游离糖的摄入，势必会造成高血糖。T1DM的控制和治疗单纯依靠胰岛素很难达到满意的效果。调整膳食结构、减少糖摄入量也是控制血糖的重要环节。研究指出，T1DM患者通过对膳食进行含糖量计算（carbohydrate counting），根据计算调整饮食摄入和胰岛素注射量可以有效控制T1DM，对每日多次注射胰岛素的患者尤为重要［13］。

2 高脂饮食对糖尿病的影响

2.1 高脂饮食对T2DM的影响 高脂饮食是导致糖尿病发病率飞速上升的另一个重要因素。日常饮食中的红肉和加工肉制品是高脂饮食的重要组成部分。MARISANCHIS等［14］对18 527名受试者的研究发现，红肉和加工肉制品会导致糖尿病风险升高。有研究认为，这与红肉和加工肉制品导致胰岛素敏感性下降有关［15］。LIU等［16］的前瞻性分析进一步指出，同等摄入量下，红肉的加工方式与糖尿病风险也存在关系；其中，烧烤是最不健康的红肉加工方式；相比于红肉，加工肉制品危害更大。这可能与加工肉制品中饱和脂肪酸、盐类和硝酸盐的相互作用有关［17］。

近年来，我国糖尿病发病率呈快速上升态势。ZHANG等［18］的研究显示，我国T2DM发病率上升与我国饮食结构从以谷类、蔬菜为主转变为以肉食为主，且食用油摄入量大幅增加有关。LI等［19］分析了我国20年间（1991—2011年）的健康、营养调查数据，分析结果显示，肉类摄入是导致糖尿病发病率上升的重要因素。

2.2 高脂饮食对T1DM、妊娠期糖尿病（GDM）的影响

高脂饮食与T1DM之间也有密切联系。对145名儿童的病例对照研究显示，大量肉食的摄入与T1DM的发生呈明显相关，对2岁内的儿童尤为显著［20］。更有研究指出，哺乳期食用红肉（特别是加工肉制品）会增加儿童患T1DM的风险［21］。此外，大量高脂饮食的摄入易于引发儿童和青少年肥胖，肥胖与T1DM的发生也具有显著的相关性［22］。对于T1DM患者，脂肪和蛋白质的摄入均会增加胰岛素的消耗，并且每克脂肪消耗胰岛素的量是蛋白质的2倍，从而造成餐后高血糖病程增加。对于T1DM患者，单纯的糖计算并不能有效改善高血糖。食物摄入量中脂肪和蛋白质的比例可能是降低餐后高血糖的重要因素［23］。

高脂饮食也是诱发GDM的重要因素。妊娠前大量摄入动物脂肪和胆固醇会增加GDM的风险［24］。BAO等［25］的前瞻性队列研究中也得到了相似的结论。最近的研究结果同样肯定了这一点，并且指出加工肉制品在其中发挥了重要作用［26］。

3 健康饮食对糖尿病的影响

3.1 素食对糖尿病的影响 出于宗教信仰、饮食习惯、环保理念、身体健康等多种因素的考虑，我国以及世界上许多国家均有素食主义者。广义上讲，素食指不食用包括家禽、鱼类等在内的各种肉制品，但食用奶制品和蛋类；严格素食者则仅食用植物来源饮食，包括谷物、蔬菜、坚果、豆类、水果等。素食有益于降低糖尿病发病率。Mate分析结果显示，素食与糖尿病患病风险呈负相关［27］。即使在矫正体质指数（BMI）后，食肉者糖尿病发病率也是素食者的2倍。严格素食者和广义素食者患T2DM的概率分别比非素食者下降77%和54%［28］。素食不仅可以有效地预防T2DM的发生，也可以有效地控制T2DM患者的血糖。素食对于降低糖尿病患者心血管并发症发生率也有好处［29］。

3.2 地中海饮食对糖尿病的影响 相比于单纯的素食，地中海饮食更为丰富多样。地中海饮食以谷物、蔬菜、鱼、奶、水果、橄榄油等为主，是一种普遍存在于希腊、西班牙和意大利南部等地中海国家的饮食结构。最近有研究指出，地中海饮食在阻止糖尿病发生、发展方面具有重大潜力［30］。新加坡一项对华人T2DM的研究显示，每日摄入牛奶与降低T2DM风险存在显著的相关性［31］。这可能与牛奶和乳制品中富含维生素D，而维生素D可以在血糖控制中发挥作用有关。关于这一结论目前仍有争议，其内在机制也有待进一步研究。也有研究显示，牛奶与T2DM的相关性可能与其中富含钙、镁离子有关［32］。除牛奶外，橄榄油由于富含不饱和脂肪酸也有助于糖尿病的控制，这一点已经得到了临床研究证实［33］。相比于红肉和加工肉制品，鱼肉脂肪含量更低、不饱和脂肪酸含量更高，也有益于糖尿病的预防和控制。

虽然地中海饮食与我国传统饮食有所差异，但随着生活水平的提高，我国人民的饮食结构也有向地中海饮食靠拢的趋势，诸如奶制品、鱼类、橄榄油等摄入量逐渐增加，将有利于我国糖尿病的防治、控制形势。

3.3 果汁对糖尿病的影响 关于食用果汁对糖尿病的影响，已经进行了大量研究。日本学者对比了纯果汁和软饮料（非100%果汁饮料）对糖尿病的影响，结果显示，食用100%果汁不会增加T2DM的风险，而软饮料则会增加T2DM的风险［34］。巴西学者BALISTEIRO等［35］进一步指出水果中的多酚具有潜在的抗糖尿病作用，并且健康人食用果汁后餐后血糖可以下降11%～64%。最近，AUERBACH等［36］肯定了之前的研究结果，并且指出每天即使喝24盎司（即702.48 ml）100%果汁，也不会增加糖尿病的发病风险。

4 展望

糖尿病是威胁我国和世界人民身体健康的最常见慢性疾病，更是导致失明、肾衰竭、心脏病发作、脑卒中和下肢截肢的主要原因。WHO 2016年发布的《全球糖尿病报告》中称，截至2014年，全球估计有4.22亿年成年人患有糖尿病，占全球人口的8.5%，到2030年，糖尿病将成为人类第七位主要死因［37］。随着我国经济的发展，高糖、高脂等高能量饮食在日常生活中所占比例呈上升趋势。膳食调节已经成为加强糖尿病源头控制的最重要因素。我国作为世界第一人口大国，地区饮食结构差异巨大，加强饮食管理任重道远，糖尿病的饮食控制更是一个系统工程。科研部门需进一步加强饮食与糖尿病的机制、营养学与流行病学研究；医疗部门需进一步推进糖尿病的血糖控制工作；社会各界也需进一步加强科学饮食的宣传工作；政府则在统筹的基础上，合理调配各项资源，将健康饮食纳入健康中国的规划当中。

本文意义：

目前国内在糖尿病饮食方面的研究颇多，强调饮食、护理、保健等因素对糖尿病患者血糖的影响，研究方法和参照文献基本以国内研究为主，缺乏对国外研究的借鉴。通过大量研读国外相关文献发现，PubMed、Elsevier、American Diabetes Association 数据库中的许多文献对饮食与糖尿病关系的研究细致入微，定义更为准确，对糖尿病的科学饮食和护理有重要的指导意义。本文对大量外文文献的系统梳理，展示了国外糖尿病饮食研究的一些重要结论，以期对国内相关科研、临床工作有所指导。

作者贡献：刘雅芳进行文章的构思与设计，论文的修订，对文章整体负责，监督管理；杜丽坤进行文章的可行性分析，负责文章的质量控制及审校；刘琳进行文献/资料收集；艾思睿进行文献/资料整理；刘雅芳、杜丽坤撰写论文。

本文无利益冲突。

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