37例肠系膜血管病变致消化道出血的回顾性分析

刘 卉，肖 潇，颜綦先，陈东风，杨 均

第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆 400042

肠系膜血管病变是因肠系膜血管阻塞或低灌注导致肠道血供突然减少，从而导致小肠或结肠供血异常，为特殊类型的急腹症；肠系膜血管病变致消化道出血因其发病率低，临床十分容易被忽视。本文回顾性分析第三军医大学大坪医院野战外科研究所2010年1月至2016年12月收治的37例肠系膜血管病变致消化道出血患者的临床表现、诊断方法、治疗措施及临床转归，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料37例患者中男20例，女17例，年龄(60.41±15.12)岁(29～88岁)；入选标准：(1)明确患者有消化道出血的证据；(2)经腹部CT证实有肠系膜血管病变；(3)经腹部CT、外科手术或肠镜检查证实有与肠系膜血管病变对应供血区域肠道缺血、淤血表现；(4)排除非肠系膜血管疾病引起的消化道出血。本组患者既往伴随疾病：14例(37.8%)患者既往无其他基础疾病，其中1例(2.7%)患者为车祸伤至血管继发损伤；既往有高血压、冠心病、糖尿病患者10例(27.0%)；6例(16.2%)患者伴随胰腺相关疾病；有肝硬化门脉高压背景患者3例(8.1%)；1例(2.7%)患者伴随房颤基础疾病；既往有脑梗塞病史患者1例(2.7%)；1例(2.7%)患者合并肾上腺肿瘤病史。

1.2临床表现起病较急，最短病程8 h，最长病程1周。首发症状主要是腹痛和消化道出血，16例(43.2%)患者表现为黑便，21例(56.8%)患者表现为暗红色血便，无呕血病例，2例患者出现休克表现；可见不同程度贫血貌，均有腹部压痛，3例患者出现腹部张力增高、反跳痛腹膜刺激征表现，但无明显肠型及蠕动波。

1.3方法

1.3.1 检查方法：所有患者入院后24～48 h内完成全腹部增强CT及血管重建检查，所用CT为Philips Brilliance 256排CT和64排Light speed-VCT；所用肠镜为Olympus-260型肠镜。

1.3.2 治疗方法：(1)特殊药物：扩张血管改善微循环：前列地尔10 μg静脉滴注 1次/d；抗凝药物：低分子肝素钠0.4 ml皮下注射1次/12 h抗凝；(2)血管介入治疗：采用血管介入治疗的患者均使用德国西门子数字减影血管造影机(SIEMENS, ARTIS DTA)行肠系膜上动脉造影。将微导管超选择性插入相应的腹腔干、肠系膜上、下动脉行选择性动脉造影；根据病变血管部位及性质采用植入覆膜支架或血管内经导管选择性注入尿激酶20 WU溶栓治疗；(3)外科手术治疗：坏死小肠切除术及小肠侧侧吻合术。

2 结果

2.1实验室检查结果所有患者均伴有不同程度的D-D二聚体异常，最高D-D二聚体为3 856 μg/L，平均D-D二聚体值为(1 151.63±890.06)μg/L；血常规提示贫血患者35例，平均血红蛋白值为(90.12±31.37)g/L。

2.2影像学检查结果所有患者均行全腹部增强CT扫描及血管重建处理，CT检查提示，肠系膜上动脉血栓18例(48.6%)、肠系膜上动脉夹层动脉瘤11例(29.7%)、肠系膜下动脉血栓3例(8.1%)、肠系膜上静脉血栓形成4例(10.8%)、肠系膜下静脉血栓形成患者1例(2.7%)(见图1)。13例患者行血管造影检查进一步证实诊断肠系膜上动脉夹层动脉瘤11例，肠系膜上动脉血栓2例(见图2)；16例患者在病情稳定后经口服肠道准备药物后行肠镜检查，2例患者经清洁灌肠后完成肠镜检查，进镜均达回肠末端，肠镜下检查见部分结肠充血、糜烂、溃疡及黏膜剥脱表现，与周围正常肠道组织边界清晰；其中病变位于升结肠及横结肠段1例，降结肠病变段病变4例，乙状结肠病变3例(见图3)。

图1 肠系膜血管病变CT影像 A：肠系膜上动脉夹层动脉瘤；B:肠系膜上动脉栓塞；C：肠系膜下动脉栓塞；D：肠系膜上静脉血栓形成；E：肠系膜下静脉血栓形成Fig 1 CT image of mesenteric vessels A: superior mesenteric artery dissection aneurysm; B: superior mesenteric artery embolization; C: inferior mesenteric artery embolism; D: superior mesenteric venous thrombosis; E: inferior mesenteric vein thrombosis

图2 肠系膜血管造影影像 A、B：肠系膜上动脉夹层动脉瘤；C：肠系膜上动脉血栓Fig 2 Mesenteric angiography image A, B: superior mesenteric artery dissection aneurysm; C: the superior mesenteric artery embolization

图3 肠系膜血管病变肠镜表现：肠黏膜充血、糜烂、溃疡和发紫 A：横结肠；B：降结肠Fig 3 Enteroscopy of mesenteric vascular lesions:intestinalmucosal hyperemia, erosion, ulcers, and purple A: transverse colon; B: descending colon

2.3治疗结果行内科药物治疗患者21例，均有使用前列地尔改善微循环治疗，其中采用低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗患者10例，16例患者合并使用生长抑素降低内脏血管压力；血管介入治疗患者13例，其中11例为肠系膜上动脉夹层动脉瘤给予安置覆膜支架，2例为肠系膜上动脉栓塞给予尿激酶血管内溶栓治疗；外科手术治疗3例，均行坏死肠段切除术；除1例患者因肠穿孔后合并感染性休克死亡，其余患者腹痛症状消失、消化道出血停止，临床症状得以完全改善。

3 讨论

肠系膜动脉栓塞多发生于合并有心脏基础疾病或动脉粥样硬化的老年患者；肠系膜静脉血栓形成多发生于继发性病因，如肝硬变、脾肿大、门脉高压造成的肠系膜上静脉血流滞缓；真性红细胞增多症、夜间阵发性血红蛋白尿等导致的高凝状态；某些药物造成的高凝状态也可导致血栓形成，常见药物包括：可卡因、麦角胺、雌激素、洋地黄、加压素及口服避孕药等[1-2]；本组中3例患有肝硬化背景及6例患者合并胰腺疾病，包括急慢性胰腺炎及胰腺肿瘤，临床中对于合并上述基础疾病及特殊用药史的患者，如出现突发腹痛、消化道出血时应警惕肠系膜血管源性病变所致。

本组病例中均通过增强CT及血管重建影像证实肠系膜血管病变；因患者消化道出血等因素限制，其中只有13例患者行血管造影检查明确为肠系膜上动脉夹层动脉瘤及肠系膜上动脉血栓。文献[3]报道，CT对急性肠系膜缺血(AMI)诊断的敏感度为93.3%，特异度为95.9%；2015年美国ACG指南[4]指出对于无法排除AMI患者，应接受多相CT血管重建检查，由此可见，增强CT及血管重建影像在肠系膜血管病变的诊断中起到至关重要的作用。结合本组临床资料，我们认为肠系膜血管所致肠道病变并出血的CT影像学有如下特征：(1)自腹腔干逐级动态追踪血管走向，观察血管壁有无钙化、斑片及管腔的变化，寻找有无肠系膜血管不显影或血管内充盈缺损表现，并追踪其所供血的对应肠管有无异常影像表现；(2)肠系膜动脉血管栓塞时，肠壁供血减少，肠壁不强化，表现为肠管扩张，肠壁薄纸样改变；而肠系膜静脉血栓形成时，肠道血供回流障碍，肠壁表现为明显的水肿、增厚，并伴有系膜水肿；(3)当缺血血管为3级分支血管或系膜末梢血管，CT影像对其血管充盈缺损表现评估受限，可见缺血血管所支配的肠管管壁出现水肿增厚，分层模糊或增强扫描时，病变处肠壁不强化或强化明显减弱；结合临床基础疾病及D-D二聚体实验室检查临床诊断；(4)如追踪血管完全不显影、肠壁强化差、肠壁内出现积气、腹水表现，高度警惕肠坏死，需急诊手术治疗。本研究中18例患者行肠镜检查，这些患者肠镜下表现为非特异性充血、糜烂、溃疡；与文献报道[2]的典型缺血性肠病镜下表现相符合，但缺乏特异性，需结合临床表现、血清D-D二聚体水平及CT影响学进行临床诊断。

对于肠系膜动脉栓塞或肠系膜静脉血栓形成的患者，抗凝治疗为其最为重要的治疗手段，根据缺血性肠病治疗指南[5]，在常规补液、抗感染治疗同时，需考虑使用抗栓、抗凝、溶栓等治疗手段。但该类疾病临床表现缺乏特异性，对于疾病早期诊治较为困难，对于消化道出血表现的患者如何评估止血药物及抗栓、抗凝药物的使用，需要充分的病情评估、医患沟通及临床观察。结合本组临床回顾，我们的经验是：对于诊断不明确的消化道出血老年患者，尽量减少止血药物的使用，如确实需要使用，首先选择作用于血管壁的止血药物；如明确诊断考虑有肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成，可首先给予前列地尔10 μg/次静脉滴注1次/d扩张血管改善微循环，同时在与家属充分沟通及临床充分观察消化道出血的基础上，给予低分子肝素钠0.4 ml皮下注射1次/12 h抗凝治疗；对于肠系膜上动脉主干阻塞、狭窄程度大>70%、外科手术存在高风险患者可考虑行血管介入治疗，如支架植入或血管内溶栓治疗[6]。在患者出现发热、腹部触痛加重、肌紧张、反跳痛、肠麻痹临床表现，CT影像显示，肠壁供血差时，需考虑急诊手术治疗。

肠系膜血管源性病变所致消化道出血因其临床表现的非特异性增加了疾病早期诊治的难度，通过本组临床数据的回顾，当老年人出现急性发作的腹痛合并消化道出血，特别是合并有心血管基础疾病或服用所有可能导致高凝状态药物的患者，应警惕肠系膜血管源性病变所致，尽早完善腹部增强CT及血管重建检查明确诊断，合理抗凝、及时予以血管介入治疗，可取得良好的疗效。临床医师应提升对此类疾病的诊断意识，提高诊出率，降低误诊率，改善临床预后。

[1] FURUKAWA A, KANASAKI S, KONO N, et al. CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various causes [J]. AJR Am J Roentgenol, 2009, 192(2): 408-416. DOI: 10.2214/AJR.08.1138.

[2] 谭显金. 急性肠系膜缺血疾病的研究现状和进展[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2009, 3(4): 640-645. DOI: 10.3969/j.issn.1674-0785.2009.04.017.

TAN X J. Status and progress of acute mesenteric ischemia disease [J]. Chin J Clinicians (Electronic Edition), 2009, 3(4): 640-645. DOI: 10.3969/j.issn.1674-0785.2009.04.017.

[3] ASCHOFF A J, STUBER G, BECKER B W, et al. Evaluation of acute mesenteric ischemia: accuracy of biphasic mesenteric multi-detecor CT angiography [J]. Abdom Imaging, 2009, 34(3): 345. DOI: 10.1007/s00261-008-9392-8.

[4] BRANDT L J, FEUERSTADT P, LONGSTRETH G F, et al. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI) [J]. Am J Gastroenterol, 2015, 110(1): 18-44, quiz: 45. DOI: 10.1038/ajg.2014.395.

[5] 缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)写作组, 中华医学会老年医学分会,《中华老年医学杂志》编辑委员会. 老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)[J]. 中华老年医学杂志, 2011, 30(1): 1-6. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2011.01.001.

[6] 刘文徽, 石卉, 廖亮, 等. 手术及血管造影确诊的急性肠系膜上动脉栓塞43例临床分析[J]. 中华内科杂志, 2014, 53(5): 375-379. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2014.05.010.

LIU W H, SHI H, LIAO L, et al. The clinical analysis for 43 cases of acute superior mesenteric artery thrombosis confirmed by angiography and surgry [J]. Chin J Intern Med, 2014, 53(5): 375-379. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2014.05.010.